術后膽道出血１９例原因分析及處理

資料與方法

一般資料：本組19例，男12例，女7例。年齡21～77歲，平均年齡45．3歲。均為肝膽手術后1～2周出血。T管出血11例，引流管出血2例，嘔血4例，出現黑便19例，伴黃疸或發熱者15例。

病種及出血原因：本組術后出血病人原發病為急性膿性膽管炎、肝內外膽管結石13例，肝膿腫2例，肝癌3例，肝門膽管癌1例。術后出血原因分為：肝內外膽管結石取石器械術中損傷膽管壁血管10例，肝內殘余結石伴急性膽管炎4例，肝膿腫腔內炎性腐蝕小動脈及門靜脈分支破潰出血2例，惡性腫瘤復發轉移浸潤膽管出血3例。

治療方法：保守治療4例；選擇性動脈栓塞3例；手術12例，其中肝血管結扎8例，肝段、葉切除2例，探查縫扎2例。

結 果

本組19例，痊愈15例，死亡4例。1例為膿性膽管炎、膽道出血、中毒性休克死亡，2例為惡性腫瘤術后復發廣泛肝轉移、膽道出血、多器官功能衰竭死亡，1例肝葉切除后肝功能衰竭死亡。

討 論

膽道出血由于出血原因不同、病情變化不一樣，在處理上亦有很大差別。一般主要依據出血部位、出血量、出血速度和病人生命體征的情況，可分為非手術和手術。

非手術治療：①出血量＜500ml或多次出血而出血量逐漸減少、出血間隔期逐漸延長而又容易自行停止者。②病人情況極差，不能耐受手術者。③經T管出血少或經T管給止血劑效果明顯者，本組2例，在全身給藥的同時經T管給止血藥效果好。④選擇性或超選擇性肝動脈栓塞，但要求病人無肝硬化、門脈高壓、肝功能良好、病變局限、出血量少者，本組3例。但此操作要求熟練、準確、輕柔，以免起動脈管壁損傷及異位栓塞。故操作者要有豐富的實踐操作經驗。

手術治療：手術指征可根據以下幾方面確定：①在保守治療期間反復出血超過2個周期仍無好轉或減輕者。②出血造成失血性休克而不易糾正者，或保守治療出血無停止傾向者。③有膽管炎癥狀并多源性休克者。④經檢查明確出血部位估計經手術可獲徹底治愈者。根據病因及出血部位不同常用的手術方式有以下幾種：手術探查。對于肝外膽管手術后出血首選考慮手術部位出血，急診探查對出血部位可直接縫扎止血。本組1例，肝門膽管癌術后出血，手術縫扎后止血成功，但病人死于復發轉移。肝段、葉切除，既可止血又能祛除病灶，是較為理想的治療方法，但手術創傷大，術中及術后風驗大。本組2例，其中1例行左半肝切除止血成功，但術后病人死于肝功能衰竭。因此肝段、葉切除手術一定要慎重，術前病人要耐受力好。目前只有在選擇性動脈栓塞失敗或肝動脈結扎后復發出血者可采用肝段、葉切除止血。肝動脈結扎是治療膽道出血最常用的手術方式，術后膽道出血的病理學基礎是損傷性膽管動脈瘺，故結扎肝動脈有良好的療效。本組9例，4例徹底止血，4例出血明顯減少，1例經3次手術結扎肝右動脈、肝固有動脈未能止血，后經動脈造影顯示起源于腸系膜上動脈的異位肝血供，手術結扎后治愈。其中1例止血后死于肝癌廣泛肝轉移，多器官衰竭。肝動脈側支循環很豐富，主干結扎后側支則可能恢復肝血供，一方面改善肝功損害，另一方也是止血不徹底主要原因。

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