重癥急性胰腺炎的治療

摘 要 重癥急性胰腺炎(SAP)是內(nèi)科常見急癥，早期合理治療能阻止病情進展，降低死亡率，改善預(yù)后。本文將從內(nèi)科、內(nèi)鏡、中藥、外科4個方面介紹SAP的治療及進展。

關(guān)鍵詞 重癥急性胰腺炎 內(nèi)科治療 內(nèi)鏡 中藥 外科治療

重癥急性胰腺炎(SAP)是消化科常見的危重癥，近年來，多主張非手術(shù)或延期手術(shù)治療，形成了以“個體化治療方案”為基礎(chǔ)，按不同病因及不同病期進行處理的“綜合治療方案”。

內(nèi)科治療

一般支持治療：重癥監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、抑酸、止痛、補充血容量、糾正體液失衡等。

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)：SAP患者處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持可糾正負氮平衡。自1974年Feller將PN用于ASP營養(yǎng)支持以來，臨床已廣泛應(yīng)用。但長期PN可引起膽汁瘀積、肝功能損害、醫(yī)源性腸饑餓綜合征和感染。

抗感染：胰腺壞死的患者中，25%～75%發(fā)生感染；胰周感染及并發(fā)癥死亡率高達50%。SAP患者血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)菌株主要是大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌、葡萄球菌和假單孢菌。使用抗生素應(yīng)遵循以下原則：①抗菌譜應(yīng)以革蘭陰性菌和厭氧菌為主；② 脂溶性強，能充分穿透胰腺組織；③ 能通過血-胰屏障，在局部達到有效濃度。有學者將SAP 抗生素治療分為首選與次選方案，首選方案是單獨使用亞胺培南或聯(lián)合使用喹諾酮類和甲(替)硝唑，次選方案有第三代頭孢加甲(替)硝唑。《重癥急性胰腺炎診治指南》^[1]推薦使用喹諾酮類、頭孢他定、亞胺培南和甲硝唑。因此無肝腎功能損害的SAP首選喹諾酮類加替硝唑，合并肝腎功能損害者選用第三代頭孢加替硝唑；暴發(fā)性胰腺炎對上述抗生素治療方案療效不佳者及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果對亞胺培南敏感者選用亞胺培南治療。《英國急性胰腺炎診療指南》^[1]建議預(yù)防性使用抗生素最長時限為14天。抗生素應(yīng)用超過l周者要常規(guī)監(jiān)測真菌。

抑制胰酶活性、減少胰液分泌：疾病早期，胰腺損傷的關(guān)鍵機制是胰酶在腺泡內(nèi)的激活。畢氏^[2]認為早期應(yīng)用生長抑素和加貝酯可阻斷胰酶的進一步激活與釋放。但無活性酶原的激活發(fā)生在起病的最初幾分鐘內(nèi)，此時應(yīng)用酶抑制劑有療效，患者多在發(fā)病幾小時甚至幾天后就診，此時效果有限。

連續(xù)性血液凈化(CBP)：SAP時炎癥細胞被激活并大量釋放細胞因子，由此產(chǎn)生細胞因子級鏈反應(yīng)。并發(fā)嚴重細菌感染時，已處于激發(fā)狀態(tài)的免疫內(nèi)皮細胞系統(tǒng)發(fā)生更劇烈的反應(yīng)，引發(fā)瀑布樣效應(yīng)，出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SlRS)，繼而導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS），是SAP死亡的主要原因CBP能連續(xù)穩(wěn)定地清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物和多余水分，迅速恢復(fù)受累臟器的功能，維持體液平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高氧代謝或組織灌流，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

炎癥介質(zhì)：近年來，隨著現(xiàn)代分子生物學和免疫生物學的發(fā)展，提倡應(yīng)用人工重組炎癥介質(zhì)抗體中和制劑、抗炎介質(zhì)類似物等免疫制劑調(diào)整炎性介質(zhì)的水平，阻止疾病進展。Lane JS認為血小板活化因子(PAF)拮抗劑能顯著減輕SAP的全身炎癥反應(yīng)。

內(nèi)鏡治療：多采用內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)(EST)及鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)(ENBD) ，亦可行內(nèi)鏡下氣囊乳頭括約肌擴張，取石或放置膽道支架，從而保留括約肌功能。EST和ENBD采用微小侵入的方法，促使膽胰分流，解除膽管高壓。Neoptole-mus運用EST和ENBD治療121例急性胰腺炎，能降低死亡率，縮短住院時間。凡符合膽源性SAP，經(jīng)保守治療6～8小時以上無任何緩解，應(yīng)在入院24小時內(nèi)急診行EST和ENBD治療。有報道^[3]認為，非膽源性胰腺炎行EST治療有效。由于急診情況下無法鑒別是否為膽源性，膽系結(jié)石外其他原因引起的乳頭炎癥水腫、Oddi括約肌痙攣也導(dǎo)致膽汁逆流入胰管，因此非膽源性急性胰腺炎亦主張積極進行EST和ENBD治療^[4]。

中藥：臨床多用復(fù)方丹參、生脈、柴芍承氣湯等。可從胃腸減壓管注入、保留灌腸、腹腔灌洗。中藥中主要成分大黃含蒽醌衍生物（包括酚、大黃酸、蘆薈瀉素），可利膽瀉下。王月芹^[5]研究認為早期正確應(yīng)用生大黃鼻飼、灌腸， 能夠明顯縮短胃腸功能恢復(fù)時間。

外科治療

超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流：①腹腔積液較多者；②膽源性胰腺炎伴膽管梗阻，EST及ENBD失敗者；④繼發(fā)性胰腺感染、胰腺周圍積膿者。可同時行腹腔灌洗及抗生素治療。陳煥偉等對31例符合上述條件患者行引流術(shù)后，總治愈率為87．1%。國外對胰腺周圍積液或積膿多采取CT引導(dǎo)下介入治療，取得了較好的療效，病死率僅10%^[6]。

手術(shù)治療：①膽源性SAP，伴有急性化膿性膽管炎或膽道梗阻^[7]。②胰腺壞死繼發(fā)感染，細針穿刺細菌學檢查（FNAB）陽性，形成膿腫時。③起病急，24小時內(nèi)病情迅速惡化，出現(xiàn)MODS。④伴其他的外科急腹癥。有研究表明胰腺包膜切開減壓加腹腔持續(xù)沖洗引流治療取得滿意效果^[8]。

參考文獻

1 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.第十一屆全國胰腺外科學術(shù)研討會論文匯編Ec3.西寧，2006:27.

2 畢鎰紅.急性重癥胰腺炎的內(nèi)科綜合治療.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10 (18):21.

3 宋雪霞，王英，等.連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用.右江民族醫(yī)學院學報，2007，29(2):178.

4 聶占國，祁向軍，范國軍，等.經(jīng)內(nèi)鏡引流治療急慢性胰腺炎.解放軍醫(yī)學雜志，2002，27(12):88-89.

5 王月芹.生大黃對促進急性重癥胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)的療效觀察.中國誤診學雜志，2008，8(10):2308.

6 陳波.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎.中國藥業(yè)，2007，5:62-64.

7 陳煥偉，甑作均，崔偉珍，等.超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流治療感染性壞死性胰腺炎31例分析.中國實用外科雜志，2007，27(12):966-968.

8 陳平常.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征與時機的選擇.醫(yī)學臨床研究，2008，25(2):321.