闌尾炎３３３例分析

1998~2007年我院收治闌尾炎333例，病例分析時將所有病例簡單地分為兩大類：即急性組及慢性組。急性闌尾炎又簡單地分為單純組及腹膜炎組兩類。我們認為，由于患者的神經型和闌尾位置的不同，癥狀劇烈與否，并不一定與闌尾之病理改變成比例。因此亞急性闌尾這一診斷名稱可廢棄不用，以免延誤治療。慢性闌尾炎急性發作的診斷，因無臨床上意義，同時亦不影響治療方針，故可歸納入急性組。腹膜炎組中包括不論闌尾有無穿孔所引起的局限性彌漫性腹膜炎、闌尾膿腫等。我們認為，這樣的分類比較簡單，同時亦按形態病理學的分類切合臨床實際。333例闌尾炎分類情形，急性闌尾炎單純組232例（69．3%）；腹膜炎組43例（12．7%）；慢性組58例（18%）。

這些病例均根據手術后的診斷及病理切片來證明，因錯誤診斷或因其他原因而施行闌尾手術之病例均未包括在內。

發病率

333例中男252例（75．6%），女81例（24．4%）。男∶女=3∶1。在一般文獻中統計，男性與女性之發病率大致相等。年齡16～30歲者占80．7%，10歲以下者3例，50歲以上者9例。

癥 狀

腹痛：疼痛是必備的癥狀，在275例急性組中，無1例無腹痛而診斷為急性闌尾炎者。腹痛大半開始在臍周圍或腹上部，以后轉移至腹右下部；轉移之時間可自數小時至數日不等。但疼痛之劇烈程度不能完全代表炎癥的輕重，許多病例雖疼痛輕微，但手術時發現闌尾已經壞疽，甚至穿孔。

胃腸道癥狀：通常認為在急性闌尾炎常有惡心、嘔吐及腹瀉或便秘等胃腸道癥狀。在本組232例單純組中有嘔吐1次或數次者僅占33．8%。但在腹膜炎組中有嘔吐者達74．0%，有惡心者占87．3%。因此嘔吐及惡心雖非急性闌尾炎所必備的癥狀，但往往指示病理的發展較嚴重。

同樣，在急性闌尾炎的病例中，我們發現大部分單純組的病例均無大便習慣的改變；而在腹膜炎組中則多半伴有腹瀉或便秘。單純組232例中，便秘占15．7%，腹瀉占11．3%，正常占73%；腹膜炎組43例中，便秘占29．0%，腹瀉占28．5%，正常占42．5%。

局部壓痛：局部壓痛為急性闌尾炎所必備的癥狀。在腹膜炎組的病例中常同時伴有腹部肌肉的僵直。但壓痛及肌肉僵直的區域視闌尾的解剖位置而異；通常位在右髂凹部，絕不限于一般教科書所特定的某點：如麥氏點或蘭氏點等。

體溫：在單純組中體溫常是正常的，或僅有微熱（38℃以下）。在232例中體溫在38℃以下者占85%，而在39℃以上者僅占1．75%。體溫較高時應多考慮其已有腹膜炎發生。81例腹膜炎組中患者體溫在38℃以上者45%，體溫在39℃以上者24%。

化驗檢查：232例急性闌尾炎患者的白細胞計數，單純組232例，1萬以下占40%，1萬～2萬占54%，2萬以上占6%；腹膜炎組43例，1萬以下占8%，1萬～2萬占74%，2萬以上占18%。

由上可見，腹痛及右髂凹部的壓痛為急性闌尾炎的必備癥狀。惡心、嘔吐及大便習慣的改變在急性闌尾炎患者中并非經常發生；發生時往往指示病情的發展較嚴重。一般教科書上所謂之各種特殊壓痛點及體征僅僅可作為參考及表示闌尾大約的部位。在單純性急性闌尾炎患者中體溫常在38℃以下，白細胞通常在1萬左右。

在慢性闌尾炎組的病例中，并無典型的體征。常有的癥狀為消化不良、惡心、便秘、腹脹等胃腸道癥狀。大部分患者有腹右下部的輕度壓痛。

病理檢查

在275例急性闌尾炎中，有170例曾行闌尾標本之病理檢查。今將本院病理科既往關于闌尾炎的診斷標準在170例曾做病理切片的病例中，有47例雖臨床上手術前后的診斷均為急性闌尾炎，但病理切片之報告為慢性闌尾炎或正常闌尾。這一種臨床癥狀一病理檢查結果不符的現象，在國內、外文獻中也有報道。但關于其原因則尚多爭執。

治 療

所有333例除患者堅決拒絕手術，或癥狀不明顯診斷未能肯定者外，常規施行早期一次手術。即使在闌尾膿腫或合并有局限性腹膜炎的病例，亦盡量急取行一期闌尾摘除術。

關于在手術時未能找到闌尾在其他報告中亦偶有述及。通常認為可能由于：①闌尾套疊入盲腸內；②由于病情復發的闌尾脫腐消失；③先天畸形，闌尾未發育；④技術錯誤。

麻醉：298次手術中，施行全身麻醉者13次，脊髓麻醉251例，局部麻醉34次。全身麻醉僅在孩童或診斷不明確時用之。

切口：用麥氏切口228次，其他切口70次。在診斷未能肯定及女性患者多數作腹直肌外線切口。

闌尾位置：以盲腸后位最多，占58．5%，其次為盲腸之內后方；完全在膽膜后者僅1例。

殘端處理：常規施行闌尾切除后殘端結扎埋入法。在盲腸亦有明顯炎癥浸潤時行單純結扎法。

結 果

并發癥：在298例手術患者中，手術后發生腹腔內殘余膿腫者4例（1．44%）；大部均屬腹膜炎組病例。手術創口感染者20例（7%）；其中發生于單純組者病例占6．8%，腹膜炎組者13．6%，慢性闌尾炎組之傷口感染率為0．9%。

結 論

闌尾炎臨床常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現。有急性單純性闌尾炎、急性蜂窩組織性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎3種類型。急性闌尾炎外科手術后預后良好，僅少數病例因治療不及時或機體抵抗力過低，出現并發癥或轉為慢性闌尾炎。在臨床上有一部分具有急性闌尾炎癥狀的患者，但病理檢查報告為慢性者或正常者早期手術，盡可能1次摘除闌尾為本組病例之治療原則。