應用腹腔鏡行胃手術２７例分析

摘 要 目的：探討應用腹腔鏡行胃手術的可行性與臨床價值。方法：2003年5月～2008年7月應用腹腔鏡技術行胃手術27例，年齡27～70歲，平均42．3歲，其中B-Ⅱ式胃大部切除術9例，B-I式胃大部切除術1例，近端胃次全切除術2例，高選擇性迷走神經切斷術4例，胃造瘺術3例，胃壁良性腫瘤切除術8例。結果：患者手術時間55～300分鐘，平均176．5±90．2分鐘。術中出血50～600ml，平均255．4±134．6ml。住院5～12天，平均7．3±2．1天。1例早期胃癌，至今存活3．8年。1例胃體上部腺癌，至今存活3．0年。無中轉剖腹手術，無手術死亡發生。結論：應用腹腔鏡行胃手術操作復雜，難度大，手術指征受限，但其創傷小，恢復快，安全可靠，效果確切，尤其適用于胃良性疾病。

關鍵詞 腹腔鏡 胃疾病

臨床資料

2003年5月～2008年7月本組患者27例，男18例，女9例，年齡27．0～70．0歲，平均42．3歲。其中十二指腸球部潰瘍6例，十二指腸球部潰瘍穿孔1例，胃竇部潰瘍5例，早期胃癌1例，胃體上部腺癌1例，胃潰瘍伴不典型增生2例，晚期食管癌3例，胃部良性腫瘤8例。

手術方法：本組27例，均行全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下胃手術，手術種類為6種。

B-Ⅱ式胃大部切除術：本組9例患者行腹腔鏡下B-Ⅱ式胃大部切除術，其中十二指腸球部潰瘍出血2例，十二指腸球部潰瘍穿孔1例，胃竇部潰瘍4例，早期胃癌1例，胃潰瘍伴不典型增生1例。操作步驟為：病灶定位后，游離網膜、胃網膜右血管及胃右血管處理，十二指腸離斷，胃左血管處理，胃空腸吻合，胃大部切除，取出標本，其中十二指腸離斷，胃空腸吻合和胃大部切除采用內視鏡切割吻合器完成，主要血管處理采用血管根部縫線套扎，動靜脈分離后鈦夾夾閉等方法。

B-I式胃大部切除術：本組1例胃竇部潰瘍患者，應用腹腔鏡輔助下行B-I式胃大部切除術，操作要點：在病灶定位，網膜游離和血管處理后，將右肋緣下切口擴大至5cm，直視下橫斷十二指腸，并置入相應大小管狀吻合器，抵釘座后，再行殘胃后壁-十二指腸吻合，然后再行胃大部切除術和標本取出。

胃壁良性腫瘤切除術：本組4例平滑肌瘤，2例神經纖維瘤，1例間質瘤，1例血管球瘤，采用腹腔鏡手術切除。操作要點：病灶定位，必要時可術中用胃鏡檢查定位。術野顯露，一旦發現腫瘤，通常“8字縫合瘤體中央”，將腫瘤牽起，以利操作，然后電凝切開胃壁漿肌層，并沿腫瘤包膜行鈍銳性分離，關閉胃腔，如腫瘤切除后，局部胃黏膜完整，可用鉗夾夾閉或鏡下縫合胃壁漿肌層，如局部胃黏膜已有潰瘍形成，腫瘤切除需胃楔形切除，缺損胃壁可鏡下縫合修復。

高選擇性迷走神經切斷術：本組4例十二指腸球部潰瘍患者，采用腹腔鏡下高選擇性迷走神經切斷術，程序是食管腹段右側的迷走神經后干切斷和前面的漿肌層切開，漿肌層切開同常規手術一樣保留到胃竇的“鴨爪”神經，不需要引流術。

胃造瘺術：本組3例晚期食管癌患者采用此種手術方法，腹腔鏡輔助下胃造瘺術操作簡單，通常只需用“針式”腹腔鏡探查，然后在左上腹相應部位做1個2～3cm切口，將預定要行造瘺處胃壁提出腹腔，按常規行胃造瘺術。

近端胃次全切除術：1例胃體上部腺癌和1例胃體上部潰瘍伴重度不典型增生的患者，采用腹腔鏡輔助下近端胃次全切除術。其步驟為網膜游離，血管處理后，將劍突下切口擴大至3～5cm，然后將胃體前壁提出腹壁外，在直視下通過胃腔向食管內置入相似大小EEA抵釘座，于賁門部切斷食道再行殘胃－食管吻合及胃大部切除和標本取出。

結 果

本組患者腹腔鏡胃手術平均手術時間、術中出血量、住院天數，見表1。

討 論

手術方式可分為全腹腔鏡和腹腔鏡輔助下兩種方式，有時腹腔鏡輔助下手術能取得相同的預后效果，且降低手術難度，減少手術時間。手術指征有一定限制，還應以良性疾病為主，因惡性腫瘤想達到根治性，還有一定難度，不能滿足無瘤技術的要求，可能引起腫瘤細胞彌散，如要開展惡性腫瘤手術，應盡量限制在早期，腫瘤患者應遵循腫瘤手術的原則。因腹腔鏡術野清晰，應用超聲刀可更精確地清掃淋巴結，且沒有人為的觸摸、擠壓，使手術能更好地體現無瘤手術的原則。惡性標本則必須裝入收集袋中，術中器械切勿觸碰腫瘤，氣腹壓力不要太高，術區及切口用５ＦＵ生理鹽水沖洗等可預防、減少切口和Trocar口的腫瘤種植發生。術中十二指腸的閉合切割應一次完成，如需要兩次完成時，由于兩次釘合切割操作困難易導致銜接部發生遺漏，繼而發生術后十二指腸殘端漏，因此胃腸吻合采用結腸前B-Ⅱ式，輔助切口應選擇在左上腹經腹直肌切口，使腹壁外的胃腸吻合更直接、方便，并可為患者節省大量釘合切割器的費用。在全腹腔鏡和手助腹腔鏡手術時，輸入段腸管的長度在腹腔鏡標尺下確定，以克服影像視覺上對長度判斷產生誤差而致輸入襻過長或過短導致的并發癥。吻合完成后要向腹腔內注水，將吻合口浸入水中，由胃內充氣，檢查吻合口有無遺漏。隨著技術的更新，器械的改進，應用腹腔鏡開展胃手術將是一個趨勢，對開展胃癌的治療前景也是樂觀的，并將其同其他內鏡聯合使用，一定會使它的治療范圍更加擴大，也是我們的努力發展方向。