奧曲肽治療肝硬化食管－胃底靜脈曲張出血６２例療效觀察

摘 要 目的：評價奧曲肽治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效和安全性并與垂體后葉素加硝酸甘油作對照。方法：將1997年7月～2007年7月肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者121例隨機分成兩組，治療組應用100μg 靜注后，持續25～50μg/小時靜滴；對照組應用垂體后葉素0．3μ（0．2～0．4μ）/分靜滴，出血停止后每12小時減少0．1μ/分，出血后重復應用，同時加用硝酸甘油0．2μg/(kg#8226;分)靜滴據血壓調速，治療共5天。結果：兩組出血情況差異無顯著性，治療后治療組有效率85%，對照組81%。對照組腹痛大便次數增加42%，胸悶10%等；治療組腹痛3%，血糖升高1．6%。結論：奧曲肽安全有效，不良反應少。

關鍵詞 奧曲肽 食管胃底靜脈曲張出血 藥物治療

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥最嚴重的并發癥，占上消化道大出血的1/3，并且是晚期肝病的主要死亡因素之一。肝硬化門脈高壓患者中有25%～35%發生食管胃底靜脈曲張出血，30%初次出血即為致死性出血，70%幸存者在1年內有多發出血，首次出血后1年生存率為32%～80%^[1]。

資料與方法

病例選擇：自1997年7月～2007年7月例，本院治療肝硬化食管、胃底靜脈曲張出血患者121例，其中男101例，女20例，年齡26～70歲，平均48歲。基本病變均為肝硬化，診斷均符合2000年中華醫學會修訂方案，其中肝炎后肝硬化（乙型、丙型）104例，并發原發性肝癌10例，酒精性肝硬化5例，其他肝硬化2例。其出血均經胃鏡檢查證實，鏡下可見，活動性出血或在靜脈曲張處有血痂和紅色征。入院前和住院過程中，均有嘔血、便血。121例隨機分成對照組和治療組，兩組年齡、性別、出血量、食管胃底靜脈曲張程度、肝功能、child-pugh分級等項目上，差異不顯著，具有可比性，對照組治療組病例分別為59例、62例。

治療方法：兩組基本治療均給予禁食，奧美拉唑，根據情況輸血等，對照組應用垂體后葉素0．3μ/分（0．2～0．4μ）連續靜滴，出血控制后，每小時減少0．1μ/分，減量后出血，可重復應用，同時加用硝酸甘油0．2μg/(kg#8226;分)，另外，可據血壓情況適當調節靜滴速度。治療組應用奧曲肽100μg 靜注后繼以25～50μg/小時靜脈輸注維持。

觀察項目：治療前后，定時測血壓、心率、血紅蛋白根據有無嘔血、大便次數、顏色、質地及血壓、心率、腸鳴音等情況判斷有無出血。

療效判定標準：①顯效：用藥在6小時出血控制；②有效：用藥后24小時出血得到控制；③無效：用藥后24小時以上仍有活動性出血。

判斷止血標準：符合下列4項中的2項。①嘔血黑便停止或糞便轉黃；②生命體征穩定；③如做胃鏡未見活動性出血；④如插胃管則胃液中未見血液。

統計學處理：兩組療效判斷用X²檢驗。

結 果

治療組與對照組療效比較，見表1。

不良反應：對照組出現腹痛、大便次數增加25例（42%），胸悶、氣促6例（10%），心電圖ST段壓低及T波倒置、室性早博2例（3%），腦梗死1例（1．7%）。治療組：腹痛2例（3%）血糖升高1例（1．6%），兩組相比，如腹痛、心電圖改變等差異有顯著性（P＜0．01）。

討 論

肝硬化最嚴重的并發癥是門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血，因此降低門脈壓力是防治消化道出血的重要途徑。門脈高壓癥的發病機制主要有“后向血流學說”和“前向血流學說”。“后向血流學說”認為肝纖維化和假小葉形成使門靜脈血流輸出道阻塞，門靜脈阻力增加形成門脈高壓；尚有血管活性物質（如兒茶酚胺等）介導的功能阻力增加因素參與使門靜脈血管阻力增加。“前向血流學說”認為：體液因素調節紊亂，胰高血糖素、前列環素，血管活性肽等水平增高，這些體液因素具有很強的血管擴張作用，致使門脈阻力下降，血流量顯著增加。數字模型預測結果證明，在門脈高壓形成過程中，“后向血流”機制的作用占60%“前向血流”機制占40%^[2，3]。因此降低門脈血流量的血管收縮劑與降低肝血管阻力的血管舒張劑聯合應用，可有效降低門脈壓^[4]。臨床上常用垂體后葉素，通過收縮內臟血管使匯入門靜脈系統的血流量減少，降低門脈及其側支循環包括曲張靜脈內的血流和壓力而發揮止血作用，同時還可增加下食管括約肌張力，使食管黏膜下血管叢收縮，降低胃食管側支循環的血流量，但其不良反應較多，有高血壓腦血管意外心律失常，冠脈血流減少和缺血性腹痛等。合用硝酸甘油可擴張門靜脈減少重體后葉素所致的全身血管阻力增加，心排血量降低等不良反應^[5]。本文硝酸甘油與垂體后葉素合用止血率達81%，生長抑素及其類似物奧曲肽作用機制，一般認為，可選擇地直接收縮內臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素，血管活性腸肽等擴血管物質分泌與釋放，間接地阻斷內臟血管擴張，減少門脈血流流量，同時減少肝動脈血流量，降低肝內血管阻力；此外，還具有抑制胃酸就分泌，減少胃酸反流消化血凝塊中的纖維蛋白，降低早期再出血的危險性；并且該類藥物可增加下食管括約肌壓力，使食管下端靜脈叢收縮，降低曲張靜脈血流量^[5]。

參考文獻

1 Sharara AI，Kockey Dc.Gastroesophageal Variceal Hemorrhage.N engl J med，2001，345:669-681.

2 陸瑞，曹燦紅.肝硬化時血流動力學變化及治療.中華消化雜志，1999，19(6):405-407.

3 王磊.腎素血管緊張素-醛固酮系統與門靜脈高壓癥.國外醫學消化系統疾病分冊，2002，22(1):45-47.

4 史琲.門脈高壓癥出血的藥物治療.胃腸病學和肝病學雜志，2007，16(1):10-13.

5 李巖.上消化道出血的藥物治療.中國實用內科雜志，2008，28(3):167-168.