選擇性非手術治療腹部穿透性實質臟器損傷

摘 要 目的：評價有選擇的采用非手術治療腹部穿透性實質臟器損傷的可行性與安全性。方法：自2000年1月～2008年3月收治76例腹部穿透性實質臟器（肝、脾、腎）損傷的患者，選擇對其中31例血流動力學穩定、無腹膜炎表現、影像學檢查證實無空腔臟器損傷且臨床檢驗動態觀察血細胞水平、白細胞計數無明顯改變的病例采用非手術治療，并觀察記錄治療效果、并發癥的發生率及住院時間。結果：31例有2例在非手術治療觀察過程中轉為手術治療，其余29例均治愈出院，無并發癥發生，平均住院時間17±8天。結論：在適當的情況下，只要嚴格掌握適應證，有選擇性的非手術治療腹部穿透性實質臟器損傷不但是可行的，而且具有很高的成功率和較低并發癥的發生率。

關鍵詞 腹部穿透傷 非手術治療

臨床資料

一般資料：本組76例81處腹部穿透性實質臟器（肝、脾、腎）損傷的患者，男72例，女4例，年齡14～49歲，平均28.7歲。其中刀刺傷71例（93.4%），槍彈傷5例（6.6%），肝臟損傷59處，腎臟損傷14處，脾臟損傷8處。均經CT檢查或手術探查證實。合并胸部損傷3例，4例具有2處以上的損傷。

治療方法：選擇對其中31例血流動力學穩定、無腹膜炎表現、影像學檢查證實無空腔臟器損傷且臨床檢驗動態觀察血細胞水平、白細胞計數無明顯改變的病例采用非手術治療；入院后先探查創口以了解傷道走向，并行清創縫合。

結 果

31例有2例在非手術治療觀察過程中于入院后48小時內因出現嚴重的腹膜炎而轉為手術治療，術中診斷為小腸破裂，手術后恢復順利；其余29例非手術治療均治愈出院，無并發癥發生，平均住院時間17±8天。

討 論

選擇性非手術治療腹部刀刺傷在外科界已成為標準治療手段的一種。50%腹前壁和85%腹后壁刀刺傷采用非手術治療是安全的^[1]。

開腹手術治療腹部槍彈傷被視為外科治療的標準和常規多年來一直保持不變。不過，這個觀念已受到了挑戰，一些在處理腹部穿透傷具有豐富經驗的創傷中心嘗試采用非手術治療腹部槍彈傷，結果表明：近乎30%腹前壁和約67%腹后壁槍彈傷采用非手術治療是安全的^[2]。

選擇性非手術治療腹部閉合性實質臟器損傷成功率高達60%～90%，所以它作為惟一可接受的標準而被確定下來。然而，非手術治療腹部穿透性實質臟器損傷所起的作用并沒有得到廣泛的認可和探討，常規行剖腹探查手術仍是治療腹部穿透性實質臟器損傷的傳統做法。1986年Demeteriades首先報道了選擇性非手術治療肝臟穿透性損傷，他所報道的63例肝臟穿透性損傷的病人有21例成功的采取了非手術治療^[3]。我們報道肝臟穿透性損傷57例。常規手術探查證實的32例肝刺傷中，有12例傷口表淺，無活動性出血；選擇非手術治療的21例中有19例B超和CT檢查診斷為肝損傷，腹腔出血不多，經非手術治療治愈。肝臟是腹部最大的實質性器官，腹部穿透傷易傷及肝臟。近年來由于影像技術的發展，能比較確切地了解肝刺傷的程度、部位和出血量，為判斷有無活動性出血提供了客觀依據，即使繼發積液和感染，也可在超聲引導下穿刺引流。因此我們認為穿透性肝臟損傷和閉合性肝損傷一樣，只要血流動力學穩定、腹部柔軟、壓痛局限于創口周圍、影像學檢查腹腔積血少的輕度肝臟穿透性損傷病例是可以選擇非手術治療的。

理論上腎臟比其他實質性臟器更適合采用非手術治療。腎臟位于腹膜后不但出血可以受到控制和局限，而且即使受到更嚴重的損傷，因其具有豐富的血液供應也會很快地促進傷口的愈合。我們認為，即使存在腎臟槍彈傷，有近40%穿透性腎損傷的病例是沒有必要行手術探查的，除非是有腎蒂損傷或出血不止。常規不加選擇的手術探查受傷的腎，可能導致不必要的切除腎臟。失去了一側腎臟，尤其在合并其他重要臟器損傷或有敗血癥等情況下，可能會增加腎功能衰竭的風險。在本組病例中，我們采用非手術治療8例穿透性腎損傷均取得了成功。

對非手術治療穿透性脾損傷的安全性及可行性，目前很少報道。在目前的研究中，對于輕度損傷（I、II 級）成功率只有8.3%，嚴重損傷者成功率為0%。較高機率的合并空腔臟器損傷或膈肌損傷是采用非手術治療成功率低的原因。我們認為：在無膈肌和空腔臟器損傷的情況下，單純、輕度的穿透性脾損傷采用非手術治療是安全的。本組2例穿透性脾損傷的患者選擇非手術治療取得了成功。

在給腹部穿透性實質臟器損傷患者決定采取非手術治療方法的時候，另一個重要因素不能忽視的是有無合并腹內其他臟器嚴重損傷，特別是空腔臟器破裂。目前研究顯示，39.6%的穿透性肝損傷、30.4%的腎損傷和10.7%脾臟損傷，沒有合并任何其他嚴重的腹內臟器損傷。

常規立即行剖腹探查去診斷所有腹部穿透性實質臟器損傷將導致相當數量非治療性的手術創傷，非治療性的手術創傷將增加手術后并發癥的發生率。回顧1489例腹部穿透性實質臟器損傷患者，非治療性的手術探查并發癥的發生率為14.6%。我們采用非手術治療29例腹部穿透性實質臟器損傷，無1例并發癥發生。

總之，在適當的情況下，有選擇性的非手術治療腹部穿透性實質臟器損傷，尤其是肝損傷，具有較高的成功率和低并發癥的發生率。即使有些嚴重損傷，也不排除用非手術治療。

參考文獻

1 Demetriades D，Rabinowitz B.Indications for operation in abdominal stab wounds:a prospective study of 651 patients.Ann Surg，1987，205:129-132.

2 Demetriades D，Velmahos G，Cornwell E，et al.Selective non-operative management of gunshot wounds of the anterior abdomen.Arch Surg，1997，132:178-183.

3 Demetriades D，Rabinowitz B，Sofianos C.Non-operative management of penetrating liver injuries:a prospective study.Br J Surg，1986，73:736-737.