血液透析治療急性腎功能腎衰１１例臨床分析

關鍵詞 血液透析 腎功能腎衰 急性

急性腎功能衰竭（ARF），是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內（數小時至數周）迅速減退，使腎小球濾過功能（以肌酐清除率表示）下降，低達正常值的15%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質及酸堿平衡失調及急性尿毒癥癥狀的一個綜合征。ARF發生在原有的慢性腎臟疾患（CKD）腎功能不全基礎上，肌酐清除率較原水平又下降15%?；仡櫡治鑫以耗I內科2007年3月～2008年6月采用血液透析（HD）治療的ARF患者11例，報告如下。

資料與方法

本組11例，均為經門診收入腎內科住院的患者，男5例，女6例，年齡49~75歲，平均年齡62歲。

發病原因：①腎前性6例，其中5例有惡心、嘔吐，致有效血容量減少，1例因腦血管意外大劑量使用利尿劑脫水所致；②腎源性2例，1例服生魚膽中毒致急性腎小管壞死（ATN），1例為原有糖尿病腎病慢性腎功能不全（CRF）的基礎上發生的ARF；③腎后性3例，泌尿系結石致梗阻2例，盆腔惡性占位病變壓迫致尿路梗阻1例。

治療方法：積極治療原發病，糾正可逆因素的同時，給予間歇性血液透析（IHD）治療，均為F6透析器，血流量200～250ml/分。開始為誘導透析連續3天，每天1次透析持續時間分別為1、2、3小時，此后每間隔2天1次，透析持續時間為4～4.5小時，直至各項指標達終止透析治療指征。

結 果

9例腎功能完全恢復正常，1例原有CRF腎功能未恢復，出院后于我院門診繼續維持IHD治療，1例盆腔惡性占位病變死亡。

討 論

急性腎功能衰竭是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。

ARF可發生于非臥床患者，其預后與原發病性質、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴重程度有關。HD用于治療ARF，能全面快速糾正電解質紊亂，是一項藥物治療不能取代的搶救措施。強調早期、充分透析、個體化、處方化。其可以盡早清除體內過多的水分、毒素；糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩定機體的內環境；有助于液體、熱量、蛋白質及其他營養物質的攝入；有利于腎損傷細胞的修復和再生^[1]。ARF時腎替代治療的目的并非直接治療腎衰竭，而是處理腎小球濾過率（GFR）急性下降所致的各種并發癥，為支持療法創造條件，為腎功能恢復贏得時間。

血液凈化的指征：1998年國際權威Ronco提出以下指征：①少尿或無尿（尿量<50～200ml/12小時）；②高血鉀（>6.5mmol/L）；③嚴重酸中毒（pH<7.1）；④氮質血癥（BUN>30mmol/L，Scr>500umol/L）；⑤明顯的器官水腫（尤其是肺）；⑥尿毒癥性腦??；⑦尿毒癥性神經/肌肉病變；⑧尿毒癥性心包炎；⑨嚴重的鈉平衡障礙（血清鈉>160mmol/L或<115mmol/L）；⑩過高熱。上述標準有1條就足以開始血液凈化治療，有2條就應以急癥進行。

近年來多數學者對ARF者早期進行預防性透析，早期透析的指征：①少尿或無尿2天；②尿毒癥癥狀；③BUN≥21mmol/L，Scr≥442umol/L；④血鉀≥6．5mmol/L；⑤代謝性酸中毒，二氧化碳結合率≤13umol/L；⑥有腦水腫、肺水腫先兆者。

血液透析的禁忌證：①休克或收縮壓<80mmHg；②嚴重出血者；③嚴重心律失?；蛐墓δ懿蝗荒苣褪荏w外循環者；④未控制的嚴重糖尿病患者；⑤腦血管意外者；⑥惡性腫瘤晚期；⑦精神病或不合作者^[2]。

血液透析的并發癥及處理

休克處理原則：①低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200～300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體；②危重病人當SaO2<90%，HR減慢或嚴重心律失常，立即回血停止透析，根據休克的程度及發生的原因，采取相應的措施，如氣管插管、心肺復蘇、開放靜脈等。

高血壓處理原則：①硝普鈉透析；②超濾不能控制的高血壓可含服降壓藥物。

失衡綜合征處理原則：①高鈉透析；②有癥狀是靜注高糖高滲鹽；③應用鎮靜劑；④對惡心、嘔吐可對癥應用止吐劑；⑤首次透析時間不宜超過4小時；⑥超濾脫水不宜過快；⑦減輕透析器中負壓及流量。

發熱處理原則：①病人出現寒戰時給予地塞米松5～10mg靜注，如寒戰不能控制給予杜冷丁50mg肌肉注射；②病人出現高熱時給予對癥處理，如復方氨林巴比妥肌注或冰袋物理降溫；③如透析后2～3天仍高應做血培養，不必等結果就應給予抗生素治療。

抽搐處理原則：①初次透析避免超濾過多過快；②高鈉透析；③高滲鹽靜注可改善癥狀；④透析前服用奎寧。

心絞痛處理原則：①吸氧；②應用血管擴張劑；③減慢透析流量。

血液透析終止的指征：對于少尿型ARF患者，透析治療可以每日最小排尿量達800ml作為終止的指標，因為排尿量達到這樣的水平時，患者自身的腎功能通常足以使尿素清除率達到透析治療所能達到的水平。每次透析前后所測定的血清肌酐濃度變化也可用于評價腎功能的恢復，尤其是對于非少尿型ARF患者，這種測定的意義更為重大，如透析前的血清肌酐濃度與上一次透析結束后的差別不大，甚至低于上一次透析結束后的血清肌酐濃度^[2]，則表明患者自身的腎功能已經恢復到足以終止透析治療的水平。一旦證實腎功能已經恢復，即應盡快撤除透析導管，終止透析治療。

參考文獻

1 錢家麒.急性腎衰竭.北京:人民衛生出版社，2004:540.

2 隋滿姝.血液凈化療法在急性腎衰竭中的應用.北京:北京大學醫學出版社，2007:313-315，349.