硬膜外麻醉在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及特點(diǎn)

目前腹腔鏡手術(shù)多需要二氧化碳?xì)飧够蚋淖兪中g(shù)體位使術(shù)野充分顯露，然而特殊體位及二氧化碳?xì)飧沟纫蛩貛淼纳碛绊懡o一些特殊病人的麻醉管理增加了困難。

患者術(shù)前ASA I～Ⅱ級(jí)，年齡25～43歲，膽道手術(shù)6例，婦科手術(shù)18例。膽道手術(shù)硬膜外麻醉穿刺T_8～9和T_1～2，向頭置管4cm，注藥以T_8～9為主利布合劑18ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因按1:1比例），T_1～2注入1%利多卡因8ml（2%利多卡因+0．9%生理鹽水按1:1比例），阻滯平面T₄～L1。婦科手術(shù)穿刺點(diǎn)T_9～10和T_2～3，向頭置管4cm，注藥以T_2～3為主利布合劑18ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因按1:1比例），T_9～10注入1%利多卡因8ml（2%利多卡因+0．9%生理鹽水按1:1比例），阻滯平面T₄～S₂。手術(shù)前注入芬太尼0．05mg，氟哌利多2．5mg，咪達(dá)唑侖4mg，病人嗜睡注入CO₂行人工氣腹，當(dāng)氣體壓力達(dá)6～8mmHg時(shí)，膽道手術(shù)2例，婦科手術(shù)2例，病人頓感渾身不適，肩部、頸、胸口、大腿根部酸脹感，伴煩躁不安，同時(shí)血壓升高，心律失常，口唇發(fā)紺。下面就其特殊的病理生理改變及麻醉處理，總結(jié)如下。

CO₂氣腹建立時(shí)患者肩部，頸、胸口、大腿根部，周身不適酸脹感，伴煩躁不安，主要原因?yàn)楦邏毫O₂氣體刺激膈肌神經(jīng)引起肩部放射痛，CO₂彌散通過膈肌食管裂口薄弱處致頸部所致。處理上：選用兩點(diǎn)硬膜外間隙阻滯，在高位使用低濃度局麻藥阻滯痛覺傳導(dǎo)。同時(shí)復(fù)合鎮(zhèn)痛劑芬太尼3～4μg/kg靜注，異丙酚1mg/kg，咪唑安定2～3mg，靜注加深麻醉，消除不適的記憶。

口唇發(fā)紺呈豬肝色主要是CO₂注入后壓力升高把膈肌向上推移，降低胸肺順應(yīng)性，呼吸道壓力升高，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用加重自主呼吸狀態(tài)下的呼吸抑制，另外CO₂氣體本身彌散性高，腹腔臟器增加對(duì)CO₂吸收。處理：減慢CO₂充氣速度，面罩純氧氣過度通氣，適當(dāng)加快呼吸頻率，增加分鐘通氣量。如果呼吸抑制嚴(yán)重應(yīng)行氣管插管控制呼吸。

暫時(shí)一過性心律失常：主要以心動(dòng)過緩并有房性、室性心律失常為多見，主要是高CO₂壓力使腹膜牽張感受器受刺激使迷走神經(jīng)張力活性升高。處理：阿托品0．5～1．0mg靜脈注射，保持心率80次/分以上。同時(shí)注意血壓的波動(dòng)。

氣腹建立后出現(xiàn)短暫一過性血壓升高。由于CO₂壓力升高壓迫內(nèi)臟血管收縮，阻力增加，周身壓力負(fù)荷升高，動(dòng)脈壓升高。但由于下肢血液瘀滯，腹腔靜脈受壓使靜脈回心血量減少，降低心輸出量。會(huì)使周身血供出現(xiàn)缺血樣改變。

處理：適量加快輸液速度，增加容量負(fù)荷和有效的循環(huán)血容量，適當(dāng)使用尼卡地平1～3mg，降低血管阻力并增加心排出量。

與其他手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)麻醉的特殊性主要為二氧化碳?xì)飧箮淼膶?duì)呼吸、循環(huán)的一系列影響，硬膜外麻醉下施行氣腹，自主呼吸存在，需通過增加每分鐘通氣量取得代償，呼吸變淺變快，氣腹期間呼吸變化最明顯的階段為CO₂充氣對(duì)腹內(nèi)壓逐漸增加過程中，而氣腹10分鐘后變化趨于穩(wěn)定。硬膜外麻醉對(duì)生理干擾少，只引起ANP的下降，并阻滯外周傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，減少氣腹的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和管理，保證通氣血流比例正常，防止缺氧和二氧化碳蓄積。綜上所述，CO₂氣腹介入下腹腔鏡手術(shù)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)改變，主要發(fā)生在CO₂注入初期，CO₂壓力、速度及腹腔吸收程度均直接影響病人臨床改變。所以，硬膜外麻醉狀態(tài)下要積極防治低氧血癥，高H₂CO₃血癥和酸中毒的發(fā)生。及時(shí)處置CO₂的氣腹不適。維持通暢有效的呼吸道。利于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，再加上硬膜外麻醉下生理干擾較輕，并能隨手術(shù)方式改變延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，提供完善的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后蘇醒完善。