瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于顯微支撐喉鏡下手術(shù)的快通道麻醉

摘 要 目的：探討瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于顯微支撐喉手術(shù)的快通道麻醉方法和意義。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)的病人20例，快誘導(dǎo)后氣管插管，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼（TCI）效應(yīng)部位靶濃度4．5～5．0ng/ml、琥珀膽堿0．05～0．1mg/（kg#8226;分）、七氟醚前期高流量吸入后期低流量吸入維持。比較各時點生命體征變化、麻醉恢復(fù)時間和拔管時間。結(jié)果：病人氣管插管即刻(T₂)的SBP、DBP、HR變化與麻醉前（T₀）比較差異無顯著性(P>0．05)，而放置支撐喉鏡時（T₄）的SBP、HR和 退出支撐喉鏡即刻（T₅）的SBP、DBP 、HR均下降(P<0．05)；術(shù)畢呼吸恢復(fù)時間和拔管時間明顯縮短。結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合七氟醚快通道麻醉能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，顯微支撐喉鏡下手術(shù)病人具有臨床應(yīng)用意義。

關(guān)鍵詞 瑞芬太尼 七氟醚 顯微支撐喉 血流動力學(xué)

資料與方法

一般資料：選擇ASAⅠ～Ⅱ級支撐喉鏡下喉顯微鏡手術(shù)的病人20例，男7例，女13例，年齡35±12歲，體重56±8kg。其中聲帶息肉13例，聲帶小結(jié)5例，聲帶囊腫2例。所有患者既往無精神病史，術(shù)前血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和電解質(zhì)檢查均正常，無嚴(yán)重心、腦、肝、腎、呼吸功能不全。如遇聲門顯露困難或插管時間超過30秒的病例均不予統(tǒng)計。

麻醉方法：常規(guī)了解病人的術(shù)前情況，術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥0．1g，阿托品0．5mg。病人入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈氧飽和度、麻醉氣體監(jiān)測，在麻醉誘導(dǎo)前靜滴林格液300ml。誘導(dǎo)依次瑞芬太尼（TCI）效應(yīng)部位靶濃度4．5ng/ml，異丙酚1．5mg/kg，琥珀膽堿1．5mg/kg，誘導(dǎo)完畢后插入ID 6～6．5氣管導(dǎo)管，接麻醉機行IPPV，以瑞芬太尼效應(yīng)部位靶濃度4．5～5．0ng/ml，持續(xù)靜脈泵注琥珀膽堿0．05～0．1mg/（kg#8226;分）^[1]維持，術(shù)中病人均吸入七氟醚，首先調(diào)整七氟醚揮發(fā)罐到6Vol%，O₂流量2L/分，行相對高流量吸入麻醉使七氟醚在較快時間內(nèi)達到足夠的麻醉深度，3～5分鐘，七氟醚揮發(fā)罐調(diào)整為2Vol%，O₂流量調(diào)整為0．6L/分，行低流量吸入麻醉。術(shù)畢停止所有麻醉藥，關(guān)閉揮發(fā)罐，O₂流量調(diào)整為6～8L/分，將七氟醚快速洗出。

觀察及統(tǒng)計學(xué)方法：術(shù)中應(yīng)用BeneView T₈監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測七氟醚呼氣末濃度和ECG、HR、SPO₂、PETCO₂、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T₀）、誘導(dǎo)后（T₁）、氣管插管即刻(T₂)、氣管插管后3分鐘(或放置支撐喉鏡前)(T₃)、放置支撐喉鏡即刻（T₄）和退出支撐喉鏡即刻（T₅）的SBP、DBP、HR尤其是在氣管插管和放置及退出支撐喉鏡時的生命體征變化。統(tǒng)計手術(shù)時間，術(shù)畢至呼吸恢復(fù)的時間，術(shù)畢至拔管的時間。計量資料以（X±S）表示，作t檢驗。

結(jié) 果

全部病例均獲得良好的插管條件，在靜脈誘導(dǎo)后（T₁）的BP、HR明顯下降(P<0．05)，但都不需要用藥物進行處理。在刺激最強烈的氣管插管即刻(T₂)的BP、HR的變化差異均無顯著性（P>0．05）；放置支撐喉鏡即刻（T₄）的SBP、HR和退出支撐喉鏡即刻（T₅）的HR、SBP、DBP均下降(P<0．05)；而其他階段的血流動力學(xué)較平穩(wěn)，手術(shù)時間18±7分鐘，術(shù)畢到拔管時間7±2分鐘，拔管后意識完全清醒。

討 論

支撐喉鏡下喉顯微鏡手術(shù)，因手術(shù)及麻醉操作均在咽喉部進行，對麻醉平穩(wěn)影響較大。該手術(shù)的手術(shù)時間常5～30分鐘，希望盡快使病人從深麻醉狀態(tài)下恢復(fù)過來，尤其是恢復(fù)保護性反射功能，減少病人術(shù)畢在手術(shù)室的停留時間。

麻醉處理：氣管插管后，手術(shù)醫(yī)生開始準(zhǔn)備器械、消毒到置入支撐喉鏡過程需3～5分鐘；支撐喉鏡置入過程對病人刺激最強烈，應(yīng)激反應(yīng)最明顯，所以這時候應(yīng)達到足夠的麻醉深度以抑制應(yīng)激反應(yīng)，因此我們調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)部位靶濃度4．0～5．0ng/ml，同時采取七氟醚高流量洗入，經(jīng)3～5分鐘七氟醚呼氣末濃度均能達到1．0MAC、Et 2．0%、Fi 2．3%以上。七氟醚能提供一個合適的麻醉深度，能較充分抑制支撐喉鏡對機體的刺激，因為隨七氟醚呼氣末濃度增大，循環(huán)抑制加重，減弱心肌收縮力、減少心排量及擴張外周血管^[2]，而且有協(xié)同效應(yīng)。術(shù)中琥珀膽堿泵注過程中聲帶能保持足夠的靜止，之后調(diào)整為低流量吸入麻醉（近年來大量研究表明七氟烷長時間低流量循環(huán)緊閉麻醉對患者肝腎功能無明顯影響^[3]），使七氟醚呼氣末濃度下降過程緩慢，因此在手術(shù)結(jié)束時往往還維持在0．5MAC以上。

瑞芬太尼鹽酸鹽為μ阿片受體完全激動藥，是一種由酯酶代謝的強效激動藥，是迄今為止作用時間最短的新型阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥比較，瑞芬太尼可以改善術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，抑制氣管插管、手術(shù)強刺激等致血壓升高和心律增快的效應(yīng)更強。

由本結(jié)果可見，瑞芬太尼、七氟醚、琥珀膽堿復(fù)合應(yīng)用可有效抑制氣管插管及支撐喉鏡下操作時的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，更加安全。三種藥物均為短效麻醉藥，因此麻醉后患者蘇醒快，拔管時間短，定向力恢復(fù)快。

選擇不同的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛藥物，并注意它們的使用劑量和代謝半衰期，可以保證足夠的麻醉深度，滿足手術(shù)要求，又可以使病人盡快蘇醒，迅速恢復(fù)保護性反射。超短效、超強鎮(zhèn)痛作用的瑞芬太尼與七氟醚吸入麻醉藥復(fù)合實施“快通道”麻醉應(yīng)用于顯微支撐喉手術(shù)具有臨床應(yīng)用意義。

參考文獻

1 唐蘇文.微泵恒注異丙酚－琥珀酰膽堿用于支撐喉鏡下聲帶手術(shù).浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，4(9):711.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:446-448.

3 王立萍，鄭方，李思有，等.七氟烷和地氟烷緊閉循環(huán)麻醉下神經(jīng)外科手術(shù)后病人腎功能的變化.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(9):657.