瑞芬太尼和芬太尼麻醉對４０例開胸病人應激反應及免疫功能的影響

摘 要 比較瑞芬太尼和芬太尼麻醉對開胸病人應激反應及免疫功能的影響，探討瑞芬太尼對應激反應的抑制及對免疫功能的影響。結論：應用瑞芬太尼與傳統的芬太尼相比能有效地抑制大手術創傷引起的應激反應，降低創傷引起的免疫抑制，更好的控制大手術引起的應激反應、免疫抑制，更有利于病人的恢復。

關鍵詞 瑞芬太尼 芬太尼

2006年8月～2007年7月在外院進修期間對40例擇期開胸手術病人，ASA均在1～2級，年齡40～65歲，應用瑞芬太尼

和芬太尼對病人的應激反應及免疫功能的影響進行對照，現報告如下。

資料與方法

本組共40例。其中男32例，女8例，年齡40～65歲，術前均無免疫功能障礙，內分泌系統的疾病及長期服用鎮痛藥病史，亦未接受過放、化療治療，無肝、腎功能損害，近期也未服用過激素類藥物，否認藥物過敏史的病人。常規術前禁食、水，于術前常規給予安定0.1～0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。隨機分成兩組，瑞芬太尼組和芬太尼組，每組各20例，均采用全身靜脈麻醉，氣管內插管全身麻醉，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率13～15次/分。瑞芬太尼組：誘導時采用瑞芬太尼1.5～2.0μg/kg，丙泊酚約1.0～2．0mg/kg，維庫溴胺0.08～0.12mg/kg；術中維持采用瑞芬太尼0.15～0.25μg/(kg#8226;分)持續泵入，丙泊酚4～12mg/(kg#8226;小時)，維庫溴胺0.06～0.07mg/kg。芬太尼組：誘導時采用芬太尼3～8μg/kg，丙泊酚1.0～2.0mg/kg，維庫溴胺0.06～0.07mg/kg；術中維持采用芬太尼0．03μg/(kg#8226;分)，丙泊酚4～12mg/(kg#8226;小時)，維庫溴胺0.015～0.025mg/kg。分別在麻醉前、開胸后、單肺通氣后、雙肺通氣后，采取靜脈血樣，應用免疫分析法檢測兩對照組血清中白細胞介素-2（IL-2）和白細胞介素-6（IL-6）的濃度。

結 果

兩組病人中，瑞芬太尼組在開胸后、單肺通氣后、雙肺通氣后，血清IL-2和IL-6與麻醉前相比無明顯變化，且可以有效地抑制開胸手術所引起的應激反應，有效地抑制大手術所引起的免疫抑制，達到病人的良好轉歸；而芬太尼組在開胸后、單肺通氣后及雙肺通氣后血清IL-2和 IL-6與麻醉前相比差異均有顯著性：血清IL-6明顯增加，IL-2明顯降低。所以瑞芬太尼比芬太尼更適合大手術，對免疫系統更無影響。

討 論

圍手術期病人在手術創傷、麻醉及麻醉藥物影響下都會引起其機體的免疫功能的改變和應激反應的發生。在生理狀態下，人體的應激反應是機體在內、外環境變化時出現的應答狀態，可以通過神經、內分泌系統及免疫系統調節機體內環境的平衡，從而保持機體處于一種穩態。但如果機體在過度應激狀態時，就會打亂這種穩態，引起機體免疫抑制，致血清中IL-2降低，IL-6增加，影響機體的轉歸。所以只有手術期間進行良好的鎮痛，才可以很好地抑制機體免疫抑制所引起的反應，從而保護機體。

血清免疫抑制是機體和細胞免疫狀態的反應。當機體在受到各種傷害，包括大面積燒傷、創傷、大手術等時所表現出的一系列并發癥，其直接原因可能是應激狀態下，免疫應答能力受到抑制，它與人體的應激反應程度密切相關。IL-2是免疫調節因子，它不僅反應機體體液和細胞免疫狀態，還具有顯著的免疫增強作用和調節作用，所以當免疫功能受抑制時，IL-2會明顯降低。近年來研究發現手術創傷可刺激機體產生多種血清免疫抑制因子，同時抑制IL-2的生成；而IL-6是一種促炎因子，誘導急性期反應蛋白的形成和引起發熱反應，通常在應激狀態下，促進腎上腺皮質激素的分泌，是組織損傷和其嚴重程度的重要指標，它的升高與降低及維持時間的長短與手術時間的長短、創傷的嚴重程度有關。它可以明顯抑制IL-2的合成水平，引起血清IL-6明顯增加，致病人預后不佳。

全憑靜脈麻醉、氣管內插管全身麻醉不能較好地減輕應激反應，當手術刺激強烈時，可引起植物神經-內分泌的興奮，引起一系列免疫應答。所以要減輕手術的強刺激，減少應激反應及抑制免疫抑制，必須應用好阿片類鎮痛藥。

瑞芬太尼是一種新型的阿片類強效鎮痛藥（它的鎮痛效果是芬太尼的3～5倍），起效快，作用持續時間短，易被酯酶代謝，對μ受體有很強的親和力，且可控性強（可隨滴速變化而迅速增減鎮痛效果），代謝不通過肝、腎，在血漿中直接水解，分布容積小，轉運快，長時間使用沒有蓄積作用，且產生與劑量相關的鎮痛效果。我們從以上的實驗中也可以看出瑞芬太尼組血清IL-2和IL-6與麻醉前相比，無明顯變化，說明它有效地抑制了交感神經興奮所引起的去甲腎上腺素的釋放，提高了機體的痛閾，降低了IL-6的釋放，從而降低了機體的應激反應。同時瑞芬太尼還有效地抑制了免疫抑制，使機體處于一種穩態，減少了術后并發癥，有利于病人術后的恢復。而傳統的芬太尼雖然鎮痛效果亦很強，但它有“封頂效應”3，當大劑量使用后，可致長時間呼吸抑制（包括術中、蘇醒期、術后）、肌張力增加、胸壁的僵直，這對于開胸手術病人術后肺功能的恢復很不利，既增加了肺部感染的機率，也造成了肺不張的可能。同時從以上的實驗中我們也看到：芬太尼組的血清IL-2 和IL-6與麻醉前相比， IL-6明顯增加，IL-2明顯降低。這也同時說明了它相對于瑞芬太尼組而言，既不能有效地抑制大手術所引起的免疫抑制，又不能更好的控制大手術引起的應激反應。同時還不能減少術后的并發癥。

綜上所述，我們要有效利用好瑞芬太尼這種既能有效抑制大手術引起的免疫抑制，又能更好的控制大手術引起的應激反應，提高病人轉歸的同時，減少病人的痛苦。

參考文獻

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