ＡＯ張力帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

摘 要 目的：探討肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法，特別是AO張力帶的原理、手術(shù)方法及并發(fā)癥。方法：自1997～2007年應(yīng)用AO張力帶技術(shù)治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位17例，其中4例進(jìn)行喙鎖韌帶重建，6例切除半月板。結(jié)果：隨訪17例，平均隨訪時(shí)間2．7年，全部療效滿意，無(wú)再脫位發(fā)生。結(jié)論：AO張力帶是治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位較好的方法之一，伴脫位出現(xiàn)的喙鎖韌帶損傷不必強(qiáng)求修復(fù)，損傷的肩鎖關(guān)節(jié)半月板亦可不必切除。

關(guān)鍵詞 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 AO張力帶 喙鎖韌帶

肩鎖關(guān)節(jié)脫位可因直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發(fā)生脫位，或間接暴力過(guò)度牽引肩關(guān)節(jié)向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下(或向后)錯(cuò)動(dòng)，而引起脫位。損傷輕者，僅有關(guān)節(jié)頭撕裂、無(wú)畸形移位。重者，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等斷裂，鎖骨外端因斜方肌的作用而向下、向內(nèi)錯(cuò)動(dòng)，因此肩鎖關(guān)節(jié)部出現(xiàn)畸形移位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位為肩部常見(jiàn)損傷，非手術(shù)治療往往因固定困難，致使治療失敗。

資料與方法

一般資料：我院自1997～2007年應(yīng)用AO張力帶技術(shù)治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位17例，男10例，女7例；年齡18～57歲，平均33歲；左側(cè)脫位6例，右側(cè)脫位11例，均為肩部撞擊傷所致；Post分類(lèi)法^[1]Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)4例；內(nèi)固定物取出時(shí)間3個(gè)月～4年，平均6個(gè)月。

手術(shù)方法：臂叢或全麻下，沿肩鎖關(guān)節(jié)與鎖骨外段平行方向作切口，長(zhǎng)約10cm，清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)碎片狀半月軟骨板，暴露鎖骨外端，克氏針2枚自肩峰外側(cè)穿入，經(jīng)復(fù)位后之肩鎖關(guān)節(jié)穿出鎖骨外段后上側(cè)1cm，18號(hào)鋼絲環(huán)繞2枚克氏針之頭部與尾部（即鎖骨外側(cè)與肩峰側(cè)），鋼絲兩端交叉成“8”字在肩鎖關(guān)節(jié)張力側(cè)按AO技術(shù)均勻用力擰緊加壓，克氏針尾端向下彎曲，向肩峰壓緊，埋于皮下。術(shù)后2周即開(kāi)始活動(dòng)肩并節(jié)，進(jìn)行功能鍛煉，并循序漸進(jìn)，加大強(qiáng)度。

本組病例中有6例切除半月軟骨板；4例修復(fù)喙鎖韌帶，其中2例行單純韌帶修補(bǔ)，2例采用闊筋膜修復(fù)。

結(jié) 果

隨訪病人采用Karlsson^[2]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分A、B、C三級(jí)。A（優(yōu)）：不痛，有正常肌力，肩可自由活動(dòng)，X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位其間隙<5mm；B（滿意）：病人訴微痛，功能受限，肌力中度，肩活動(dòng)范圍90°～180°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10mm；C（差）：疼痛，肌力不佳，肩活動(dòng)在任何方向均<90°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位仍存在。本組病例隨訪結(jié)果：隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年，平均2．7年。A（優(yōu)）類(lèi)15例，B（滿意）類(lèi)2例，無(wú)C類(lèi)。

討 論

肩部外傷引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位后，上肢重量、斜方肌、胸鎖乳突肌的牽拉產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)的分離應(yīng)力和剪切應(yīng)力，手法復(fù)位后外固定，如肩鎖固定帶或石膏等常難以克服上述應(yīng)力，導(dǎo)致治療失敗。大多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)治療。至今有幾十種手術(shù)方法，大致可分肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定及修復(fù)，喙鎖韌帶的修復(fù)與重建以及肌力動(dòng)力的轉(zhuǎn)位等幾大類(lèi)。本組病例采用AO學(xué)派所提倡的克氏針加張力帶鋼絲進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)的內(nèi)固定或同時(shí)采用單純修補(bǔ)或用闊筋膜修復(fù)重建被損傷的喙鎖韌帶，保留了肩鎖關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，并盡可能恢復(fù)脫位肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。按AO原理設(shè)計(jì)和克氏針張力帶鋼絲可克服肩鎖關(guān)節(jié)的牽拉應(yīng)力，在克氏針兩端產(chǎn)生向心壓應(yīng)力，使肩鎖關(guān)節(jié)緊密接觸，利于肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊在無(wú)張力下正常修復(fù)。“8”字鋼絲越過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)項(xiàng)面，按AO技術(shù)要求擰緊后，可在交叉處提肩胛、對(duì)抗上肢重量、下壓鎖骨及消除胸鎖乳突肌的上翹力，有效地克服關(guān)節(jié)的剪切應(yīng)力，同時(shí)也可促進(jìn)喙鎖韌帶的修復(fù)。故完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，即Post分級(jí)Ⅲ級(jí)以上損傷，患者主張應(yīng)強(qiáng)調(diào)肩鎖關(guān)節(jié)的修復(fù)重建及內(nèi)固定。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)之半月軟骨板的處理，本組切除6例，均為軟骨板嚴(yán)重破壞或影響復(fù)位，但切除半月軟骨板可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎和疼痛的發(fā)生，所以破裂不嚴(yán)重的以及不影響復(fù)位的半月軟骨板應(yīng)予以保留。

Post分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖韌帶均有斷裂損傷。多數(shù)學(xué)者推薦進(jìn)行修復(fù)，當(dāng)前采用碳纖維重建喙韌帶取代傳統(tǒng)的單純修復(fù)和闊筋膜修復(fù)已成為一種趨勢(shì)^[3]，優(yōu)點(diǎn)是克服了單純韌帶修補(bǔ)易斷裂移位及闊筋膜修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，減少了患者的痛苦，使手術(shù)簡(jiǎn)化。本組修復(fù)了4例，另13例未作喙鎖韌帶修復(fù)，隨訪遠(yuǎn)期并未發(fā)生再脫位，部分病例X線片示喙鎖韌帶間形成橋樣鈣化連接。筆者認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位不必強(qiáng)求修復(fù)喙鎖韌帶。

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，僅有5%～8%的活動(dòng)度，AO張力呈鋼絲內(nèi)固定后，肩關(guān)節(jié)仍可有較大的活動(dòng)范圍，同時(shí)術(shù)后肩關(guān)節(jié)可早期進(jìn)行功能鍛煉，并進(jìn)行各方向活動(dòng)，利于肩關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。本組17例中無(wú)1例發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙，是AO張力帶堅(jiān)固可靠的有利結(jié)果。

AO張力帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，亦有并發(fā)癥的報(bào)道。內(nèi)固定變位、斷裂及內(nèi)固定物折彎等均有發(fā)生。本組雖無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生，但筆者認(rèn)為，為了防止內(nèi)固定物變位、斷裂及折彎，可于術(shù)后用肩外展架固定8周，再祛除內(nèi)、外固定物，讓患者積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。亦可按AO原理，不用外固定物，早期鍛煉。

參考文獻(xiàn)

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3

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