一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾患

資料與方法

一般資料：本組患者22例，男15例，女7例；年齡29～61歲，平均40歲；其中強(qiáng)直性脊柱炎7例，雙側(cè)股骨頭壞死11例，髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎2例，原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎2例；病程7～30年，平均16年。

治療方法：術(shù)前根據(jù)病例的不同特點(diǎn)，采用聯(lián)合麻醉（腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉）15例，氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉7例，18例采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，4例采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口；切口長度>15cm 10例，11～15cm 9例，<10cm 3例；術(shù)中正確選用假體大小、型號(hào)，準(zhǔn)確把握假體安裝方位，必要時(shí)C型臂X線監(jiān)控。假體固定類型：混合型10例，骨水泥型2例，非骨水泥型10例，輸血量400～1600ml，術(shù)前1天、術(shù)中及術(shù)后連續(xù)5～7天使用頭孢類抗生素預(yù)防感染。術(shù)前、術(shù)后均給予預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）形成藥物皮下注射，0．4ml/次，1次/日，連用7～10天，均未使用止血藥。術(shù)后給予保護(hù)胃黏膜藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，麻醉蘇醒后即鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，48～72小時(shí)拔除引流管，并開始進(jìn)行雙下肢CPM功能鍛煉，監(jiān)測患者生命體征，保持雙下肢外展中立位，穿防旋鞋，及時(shí)攝X線片，以觀察假體位置，術(shù)后3天可以扶助行器下地站立，練習(xí)行走，加強(qiáng)護(hù)理工作，定時(shí)翻身，保持清潔，防止發(fā)生壓瘡。術(shù)后定期隨訪復(fù)查。

結(jié) 果

本組術(shù)后近期無神經(jīng)、血管損傷及關(guān)節(jié)脫位、感染等并發(fā)癥發(fā)生。按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良4例，一般2例，總有效率為90．9%。

討 論

由于先天性疾患、發(fā)育不良、壞死、炎癥、退變所致的雙髖關(guān)節(jié)病變，特別是股骨頭壞死，髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎伴髖部病變臨床上較多見，且病程長，嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。對雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來說，同期置換與分期置換的手術(shù)時(shí)間、總出血量、平均輸血量、術(shù)后功能恢復(fù)等方面無明顯差別，也未增加術(shù)后脂肪栓塞及其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率， 這說明同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是安全有效的^[1]。對雙髖需置換者行分期手術(shù)療程長，2個(gè)關(guān)節(jié)不能同時(shí)康復(fù)，二次麻醉和二次圍手術(shù)期用藥及住院時(shí)間的延長均使住院治療費(fèi)明顯增加。雙側(cè)全髖同時(shí)置換Ritter等^[2]及Salvati等^[3]已有報(bào)道。

雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷大，為防術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)心跳、呼吸驟停或節(jié)律紊亂，下肢靜脈和心肺血管栓塞等情況，應(yīng)對患者心血管系統(tǒng)、肢體血管狀況作認(rèn)真的檢查，還需了解患者是否有感染灶、扁桃體炎、呼吸道感染、前列腺炎等，對正在服用影響凝血機(jī)制和全身代謝藥物（如阿司匹林、類固醇類等）的患者術(shù)前必須停藥，對糖尿病、骨質(zhì)疏松癥或慢性乙醇中毒者，術(shù)前必須作相應(yīng)的治療。對患者能否承受雙側(cè)全髖手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的雙重打擊，術(shù)前應(yīng)有明確的結(jié)論。一側(cè)手術(shù)結(jié)束時(shí)如有異常情況，應(yīng)果斷終止手術(shù)進(jìn)程，不能冒險(xiǎn)，改為分期進(jìn)行為好。

一般認(rèn)為，雙髖關(guān)節(jié)病變患者相對于單側(cè)髖部病變患者發(fā)病及就診時(shí)年齡輕。本組年齡最小29歲。要根據(jù)患者的一般狀況、年齡、骨骼形態(tài)與質(zhì)量以及經(jīng)濟(jì)狀況選擇假體，同時(shí)按照Singh指數(shù)分度標(biāo)準(zhǔn)，確定是否有骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)Ⅳ以下為骨質(zhì)疏松癥，一般來講，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)盡量采用骨水泥型假體，但考慮多數(shù)患者較年輕，且骨水泥固定技術(shù)技有著嚴(yán)格的要求和標(biāo)準(zhǔn)， 廠家提供現(xiàn)代骨水泥技術(shù)器械不完善，勢必影響骨水泥假體的使用壽命，會(huì)為將來可能的翻修手術(shù)帶來麻煩，因此本組均采用非骨水泥型假體。根據(jù)髓腔張開指數(shù)（指距小轉(zhuǎn)子上方20mm處，髓腔寬度與股骨髓腔寬度之比）將股骨髓腔分為普通型、煙囪型及倒置香檳型^[4]，有學(xué)者以為對髓腔呈煙囪型患者，最好采用骨水泥型假體。

預(yù)防感染及血栓：同時(shí)置換手術(shù)操作刺激增大，尤其是高速電鋸截骨產(chǎn)生大量組織熱損傷，組織碎屑、化學(xué)單體和脂肪滴一旦進(jìn)入體循環(huán)中，可加重機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中應(yīng)反復(fù)徹底沖洗術(shù)野，減少上述刺激物進(jìn)入體循環(huán)和殘留在創(chuàng)口中。術(shù)中要采取嚴(yán)格的無菌技術(shù)，因手術(shù)時(shí)間相對較長，要減少術(shù)中器械暴露在空氣中的時(shí)間，器械使用后立即清潔歸位，行第2個(gè)髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)者應(yīng)換手套及手術(shù)衣，減少手術(shù)參觀人員和手術(shù)室人員流動(dòng)等。抗生素使用原則應(yīng)短期足量，術(shù)中要追加1次，加強(qiáng)切口局部換藥，控制感染的發(fā)生，術(shù)前、術(shù)后12小時(shí)各皮下注射速避凝或華法令1次，以后每天1次，連用7～10天。

人工關(guān)節(jié)置換的最終目的是恢復(fù)患者的功能，早期有效的功能鍛煉能防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕粘連，利于肢體功能盡快恢復(fù)。因此，功能鍛煉是整個(gè)康復(fù)過程中的重要一環(huán)。術(shù)后雙下肢保持外展中立位，穿“丁”字防旋鞋，麻醉蘇醒后即鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，并同時(shí)應(yīng)用足底靜脈泵，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，以減少DVT的發(fā)生。拔除引流管后開始進(jìn)行雙下肢CPM功能鍛煉，臥床期間要定時(shí)翻身，一般側(cè)臥30°～40°，兩側(cè)交替進(jìn)行，防止壓瘡的發(fā)生，3天后練習(xí)使用步行器髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重行走，以后逐漸改為扶雙拐行走，其運(yùn)動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，待雙下肢感到有力，行走穩(wěn)當(dāng)后可增加運(yùn)動(dòng)量，術(shù)后盡量避免盤腿，過度外旋、內(nèi)收等動(dòng)作，半年內(nèi)睡覺時(shí)仍應(yīng)保持雙髖外展位。

參考文獻(xiàn)

1 周勇剛，王巖，王繼芳，等.同期雙側(cè)全髖置換術(shù)的臨床報(bào)告.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29(13):1084.

2 Ritter Ma，Randolph JC.Bilateral total hip arrthroplasty:a simul taneous procedure.Acta Orthop Scand，1976，47:203.

3 Salati EA，Hughes P，Lachie wicz P.Bilateral total hip replacement arthoplasty long stage.J Bonejont Surg，1978， 60:640.

4 KhangG，Choi K，Kim CS，et al.A study of Koream femoral geometry，Clin Orthop Relat Rse，2003(406):116-122.