脊柱滑脫的手術治療

Killam于1854年首先提出了脊柱滑脫的名稱。臨床上病因分為脊柱先天性椎弓根缺陷和脊柱退變后椎間關節不穩定，表現為上位椎體向前、向后或向側方發生滑移。大部分滑脫患者經腰部保護及腰背肌功能鍛煉等非手術治療可收到良好效果，但臨床仍有20%患者行保守治療無效，甚至加重，需要手術治療。目前常用的手術很多，效果不盡相同，往往有術后癥狀復發，滑脫加重，植骨不融合或內固定失敗等情況。自2000年5月～2007年，我院先后收治腰柱滑脫病人42例，均采用后路腰椎全椎板減壓，椎間植骨及RF、DF或USS固定器復位內固定治療，均取得了良好效果，現報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組42例，男15例，女27例；年齡45～70歲，平均53歲。均有較重的下腰痛和間歇性跛行，單側下肢根性疼痛13例，雙側下肢根性疼痛20例，C-Ray及MRI檢查顯示L₃椎體滑脫者2例，L₄滑脫者29例，L₅椎體滑脫者11例，退行性滑脫39例，先天性椎弓根缺陷者8例。根據Meyerdny滑脫分類標準，Ⅰ度29例，Ⅱ度13例。術中應用RF 14例，DF 10例，USS 18例。

手術方法：均采用連續硬膜外麻醉，患者取俯臥位于弓形架上，顯露病變節段確定椎弓根進針點，C形臂X線機引導下植入椎弓根釘，均采用全椎板減壓，腰L₅滑脫者行關節突咬除，切除黃韌帶，椎體突出的髓核行摘除，擴大側陷窩及神經根管，把椎間的椎間盤組織用刮匙盡可能刮除。徹底解除神經根及馬尾壓迫，充分減壓滿意后，行RF、DF或USS等釘棒系統固定。植骨：骨來源于減壓的棘突及椎板，將其修整成顆粒狀，直徑0．1～2mm不等。應用“C”臂引導下視椎體復位佳，固定系統滿意后，行相鄰椎體終板刮除，植入骨粒，并于后方制長條狀骨塊加蓋以防骨粒掉入椎管。術后臥床休息8～10周，逐步行腰背肌功能鍛煉，然后帶支具扶雙拐下床行走。

結 果

本組42例，術后X線顯示椎體滑脫完全復位20例，17例未復位，5例復位改善，切口均一期愈合，經6個月～4年隨訪，臨床癥狀明顯緩解，X線視椎體無滑脫復發，椎間已達骨性融合。結果優28例，良10例，可3例，差1例，優良率占90．4%。

討 論

對于脊椎滑脫手術的目的是增強腰椎穩定性，阻止椎體滑脫進一步加重，且可使受壓神經減壓以緩解癥狀。

手術減壓復位：減壓范圍依據影像學的改變，以及相應的臨床癥狀、體征來確定。我們的經驗：徹底廣泛減壓是術后癥狀緩解的關鍵。復位問題，我們認為：Ⅰ度的滑脫不要求復位；Ⅱ度以上的大多數不要求完全復位。如果過分強調完全復位，部分患者術后可能會出現新的癥狀和體征。因此，減壓不管是恢復椎間隙的高度，還是糾正滑脫，都要適可而止，以防新的損傷。

椎弓根螺釘固定技術不斷完善，目前已成為腰椎退行性改變疾病首選器械之一，內固定能提供良好的植骨融合環境，提高椎體融合率，脊柱固定后會影響脊柱一部分活動，但由于緩解了局部疼痛，腰部活動功能慢慢會得以代償。

植骨融合是保持脊柱長期穩定的根本方法，內固定是暫時的，最終還是須骨融合來穩定脊柱，顆粒狀自體骨椎間移植有助于脊柱融合。顆粒狀骨塊接觸面積大，易于血管盡快長入，有利于發揮骨誘導作用。移植骨的順應性或彈性在負荷作用下可發生形變刺激骨生長。椎體間植骨，融合后脊柱穩定性將更牢固。