肩難產(chǎn)２０例臨床分析

資料與方法

我院4年間共分娩總數(shù)6832例，肩難產(chǎn)20例，發(fā)生率為0．29%。20例產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均26．6歲。其中經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦5例，過期妊娠4例。既往有巨大兒分娩史5例。孕周38+4～42+5周，其中孕周<40周3例，40～41周13例，>42周4例。

產(chǎn)前檢查和產(chǎn)程情況：20例中8例在門診定期隨訪。產(chǎn)前檢查骨盆外測量均無異常。產(chǎn)前B超雙頂徑最小9．4cm，最大10．4cm，均未測量肩周徑和胸周徑。產(chǎn)程中繼發(fā)宮縮乏力8例，第1產(chǎn)程活躍期進(jìn)緩慢2例，第2產(chǎn)程延長6例，胎吸助產(chǎn)5例。

其中產(chǎn)婦體重增加＞15kg者13例，重度子癇前期2例，妊娠合并糖尿病致死胎2例。

結(jié) 果

肩難產(chǎn)助產(chǎn)方法及母嬰并發(fā)癥，見表1。

由表中可發(fā)現(xiàn)，隨著胎兒體重的增加，所用手法的難度相應(yīng)增加，新生兒和產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。在安全的時間范圍內(nèi)，因胎肩解脫手法不同影響新生兒的預(yù)后。其中McRobert法+壓前肩法較常用，因加力于前肩，易損傷臂叢神經(jīng)。McRobert法+wood旋肩法新生兒并發(fā)癥發(fā)生率最低，McRobert法+牽后臂法助產(chǎn)因陰道較緊多難以成功，且容易損傷，易出現(xiàn)骨折。

討 論

肩難產(chǎn)常發(fā)生在兒頭娩出后，意外發(fā)生，使助產(chǎn)者措手不及，如操作不當(dāng)易造成新生兒產(chǎn)傷、窒息、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

肩難產(chǎn)的高危因素及預(yù)測：①孕前風(fēng)險因素的預(yù)測：孕婦肥胖或身材高大，孕期體重增加迅速，孕婦本身存在巨大兒分娩遺傳因素。有巨大兒或肩難產(chǎn)分娩的病史。妊娠合并糖尿病的巨大兒，其軀干比胎頭長的更快。孕婦年齡較大，多胎妊娠等。以上諸因素均可造成分娩時宮縮乏力而導(dǎo)致肩難產(chǎn)。②分娩前風(fēng)險因素的預(yù)測：正確估計胎兒體重，胎兒體重的估計可采用臨床估計與B超估計。B超常用的測量徑線有雙頂徑、股骨長度、頭圍、腹圍等，臨床上估計胎兒體重常用的簡易公式有：1．1×宮高(cm)×腹圍(cm)+150g，0．9×宮高(cm)×腹圍(cm)+500g，0．3×宮高(cm)×腹圍(cm)+2900g。但腹壁厚度、羊水多少、子宮形狀等因素可影響其準(zhǔn)確性。宮高+腹圍≥140（cm）可以作為篩選巨大兒的指標(biāo)之一，一般認(rèn)為宮高比腹圍對胎兒體重的估計更重要。因估計與實際有一定差距，提示我們對巨大兒的體重估計應(yīng)放寬一些。如考慮為巨大兒，應(yīng)加測胸徑、雙肩徑及軟組織厚度。B超測定胸圍大于胎頭雙頂徑1．3cm，胸圍大于頭圍1．6cm，或肩圍大于頭圍4．8cm。均提示可能發(fā)生肩難產(chǎn)、過期妊娠。肩難產(chǎn)的高危因素很多，但是以上的高危因素也只是剖宮產(chǎn)的相對指征，因此認(rèn)為：在陰道試產(chǎn)時，如果出現(xiàn)產(chǎn)程延長或胎頭下降延緩等產(chǎn)程異常時要警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，應(yīng)放松剖宮產(chǎn)的指征，減少因產(chǎn)鉗助產(chǎn)和肩難產(chǎn)等造成新生兒的損傷。肩難產(chǎn)的預(yù)測是較困難的。以本組資料，臨床應(yīng)用的母親的腹圍宮高體重增長等指標(biāo)有意義，認(rèn)為應(yīng)該從B超及臨床多方面預(yù)測。公式預(yù)測只能作為參考，陰道試產(chǎn)過程中觀察產(chǎn)程非常重要。

肩難產(chǎn)的處理：由于正常妊娠者不能作為選擇性剖宮產(chǎn)的理由，因此必須掌握正確的處理肩難產(chǎn)的方法。在較大的胎兒為使胎肩順利娩出，在抬頭娩出后，助手將雙下肢向腹壁盡量屈曲，并在恥骨聯(lián)合處協(xié)助壓前肩，以利于胎肩娩出。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)從兩個方面松解胎肩：一是增大骨盆的空間，二是減小雙肩徑。前者主要是指會陰側(cè)切術(shù)和McRoberts法（即屈大腿法）。后者主要是指恥骨上加壓法和旋肩法。美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦了以下步驟處理肩難產(chǎn)(HELPERR)。①Help（請求幫助）：請產(chǎn)科、麻醉科，兒科醫(yī)生到位，導(dǎo)尿排空膀胱。②Episiotony：作側(cè)切，以利手術(shù)操作及減少軟組織阻力。③Leg：McRobert手法，兩助手協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲。④Pressure：恥骨聯(lián)合上方加壓配合接生者牽引胎頭。⑤Enter：Wood旋肩法。⑥Remove：后肩先娩法。⑦Roll：如以上方法失敗，采用Gasbin法，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)身，雙手掌雙膝著地成跪式。有人將肩難產(chǎn)處理概括為：早識別、切大口、屈大腿、壓旋肩、或牽后臂。陰道操作應(yīng)在全麻下進(jìn)行，動作輕柔，避免母嬰損傷。

產(chǎn)后處理：對產(chǎn)婦需仔細(xì)檢查有無產(chǎn)道裂傷，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染，恢復(fù)膀胱功能。針對新生兒應(yīng)積極處理新生兒窒息，仔細(xì)檢查有無如臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折等產(chǎn)傷，并預(yù)防新生兒感染。

肩難產(chǎn)的預(yù)防：胎頭娩出后可能或不可能伴有胎體的立即娩出，胎頭在外旋轉(zhuǎn)之前有2～4分鐘的暫停，當(dāng)下一次宮縮時胎肩才通過骨盆，這種暫停如果沒有并發(fā)癥的出現(xiàn)，如臍帶脫垂、胎盤早剝、嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫等是沒有風(fēng)險的，也無需干涉，大部分可自然分娩，因此加強(qiáng)助產(chǎn)人員培訓(xùn)，應(yīng)善于識別和警惕肩難產(chǎn)發(fā)生的危險，出現(xiàn)肩難產(chǎn)后應(yīng)沉著冷靜，熟練掌握正常的分娩機(jī)轉(zhuǎn)及處理肩難產(chǎn)的方法，一但有風(fēng)險的孕婦試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)性宮縮乏力，當(dāng)機(jī)立斷行剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)束妊娠。