臂叢加頸叢阻滯用于鎖骨和肩部手術

資料和方法

一般資料：自1998年選擇65例鎖骨和肩部手術的患者，年齡10～65歲，其中鎖骨骨折切開復位內固定術34例，鎖骨骨折術后內固定物取出術14例，肩關節手術（包括3例陳舊性肩關節脫位）共計12例，肩背部脂肪瘤切除5例。

局麻藥的配制：將常用局麻藥配制成0．8%的利多卡因與0．2%的布比卡因混合液，同時可加1:20萬腎上腺素。

麻醉方法：所有病例均采用上述局麻藥的混合液行肌間溝臂叢加C4一點法頸叢神經阻滯麻醉。

方法：患者在建立靜脈通道后先常規靜注咪達唑侖1～2mg，再施行神經阻滯麻醉。①臂叢肌間溝神經阻滯：患者取平臥位頭偏向健側，肩下可墊薄枕以清楚暴露頸部，在前斜角肌、中斜角肌間隙平環狀軟骨水平交點為臂叢肌間溝穿刺點。常規消毒穿刺點皮膚，中示指按壓肌間溝，針頭垂直進入皮膚后針尖向內、后、下方進入肌間溝，直到出現異感或突破感回抽無血或腦脊液，然后注入配制的局麻藥15～20ml。注藥時示指重壓肌間溝上部，迫使藥液向下擴散。②C4橫突一點法頸深、淺叢神經阻滯^[1]。即在肌間溝臂叢神經阻滯完成后取胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上1cm緊貼胸鎖乳突肌外緣為進針點。常規消毒皮膚，左手食指觸清C4橫突后右手持注射器針頭垂直刺入直達C4橫突結節，回抽無異常即可注入配制的局麻藥5～10ml（量依病人的個體情況估計其耐受性而定）而完成C4橫突深叢阻滯；然后退針至皮下，重新進針少許，當針尖穿過頸淺筋膜時有一輕微的突破感，即注入5ml局麻藥或者突破頸淺筋膜時局部行爪形分布注入局麻藥完成頸淺叢阻滯（注意切勿將局麻藥注入胸鎖乳突肌內）。

結 果

此麻醉方式簡單而效果確切，鎮痛滿意，手術過程中不需使用其他鎮痛藥物。無局麻藥不良性反應，無膈神經或喉返神經阻滯及呼吸系統抑制等并發癥發生。循環系統生命體征平穩。

討 論

頸部和肩區神經分布的特點：頸叢的頸橫神經分布于頸前皮膚；頸叢神經淺支的鎖骨上神經（C₃～C₄）分內側、中間和外側3支，越鎖骨淺面分布于胸前壁上部和三角肌上部表面的皮膚；頸淺神經叢（C₄）位于胸鎖乳突肌中點向前即頸前神經、向下即鎖骨下神經、向后為枕神經支配頭頸及胸肩的后部如披肩狀。頸叢深支的襻上分支支配胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌與肩胛舌骨肌；頸深叢主要支配側面及前面的區域^[2]。肩區神經支配除頸C_3~6神經根外，其余皮膚及深層組織受C_5~6支配，系來自臂叢神經的腋神經、肩胛深神經和肩上神經。故肩鎖部位的手術切口應阻滯頸C_3~6，同時肩區深部手術尚需阻滯T_1~2神經^[3]，包括了頸叢和臂叢神經，又名頸-臂叢神經阻滯。

本文介紹的頸-臂叢神經阻滯，解決了單純的臂叢或頸叢阻滯在鎖骨和肩部手術中的阻滯不全問題，滿足了鎖骨和肩部手術的需要。麻醉的安全范圍大，不良反應少有，麻醉范圍廣，減少了鎮痛阻滯不全時輔助使用鎮痛藥的麻醉風險性。麻醉成功的前提是肌間溝體表定位準確，骨性標志觸摸清楚，異感或突破感體會明確，熟練掌握頸叢和臂叢神經阻滯的麻醉方式。造成麻醉失敗、阻滯不佳的原因可分析為：①麻醉操作的熟練程度不佳；②患者過胖、頸短、體表及骨性標志觸摸不清；③注藥欠準確致阻滯不全；④也不能排除患者用藥量偏少所致。

參考文獻

1 朱旭，于忠元，林紹立.C₄橫突阻滯法在鎖骨手術的應用.臨床麻醉學雜志，2000，2:107.

2 石中良，譚秀娟，主編.全國高等醫藥麻醉學專業教材.麻醉解剖學.上海:科學技術文獻出版社，1996:94-105.

3 劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，1997:596-606.