馬里蘭橋修復缺失前牙美學效果

資料與方法

研究對象：2003年10月～2006年前牙缺失患者188例，對修復體有美學要求108例，其他66例患者主訴中未主動提及美學要求。80%的患者主訴要求固定修復。我們選擇了40例患者行馬里蘭橋美容修復治療。其中男27例。年齡20～55歲，平均28歲。

方法：首先確定美容修復目標，在進行檢查、修復體設計、醫患交流等方面重視美學問題。如設計時金屬翼板邊緣距切斷齦端2mm；對于固位差者增加機械固位裝置，如軸溝、針道等，且注意其位置，避免唇側暴露金屬。技工制作采用連模整鑄法制金屬翼板，橋體唇面采用預成牙面與患者牙色不匹配，則采用3M光固化復合樹脂口外制作，高度拋光待用。調整合適且患者滿意后，電解蝕刻，應用國產EB復合樹脂或3M復合樹脂粘結固定。隨訪12～18個月，其中38例固位良好，義齒自然逼真，患者滿意；1例半年后修復體松動，復診詳細問診、檢查發現患者有不良咀嚼習慣，重新調合粘固，觀察8個月良好。1例因橋體邊緣色素沉著，影響美觀，應用3M光固化材料重新修復。

討 論

牙齒美是人類容貌美不可或缺的一項重要內容。我國傳統審美認為：“浮現唇紅齒白間的笑容是容貌美學的一絕”。而審美這一過程，由于感知不同造成不同想象，情感不同導致不同的審美理解。審美過程受許多客觀因素影響，如年齡、職業、社會階層、文化素質等。前牙缺失患者常常是生理、心理雙向失衡。而對于修復體的美學評價，醫生與患者之間常常標準不一，需要審美交流。大多數患者在前牙缺失前并未仔細觀察過自己的牙齒，對于牙齒的正常形態、排列及由于性別、年齡不同導致的牙齒差異并不是十分了解，需要受過專業訓練的口腔修復工作者進行宣教；另一方面患者也有自己的審美觀點，任何一方的觀點均不能強加給另一方。向患者講明美容修復工作所要遵循的客觀規律，聽取患者對前牙美容修復的認識、期望與建議，通過審美交流提高前牙缺失美容修復的質量、水平。如果醫生的行為和患者的期望吻合，無疑會增加醫患間的人際吸引力。患者一旦對醫生產生信任感，那么醫生的建議、修復方案也易于被患者接受。建立心理相容型的醫患關系已成為修復成功與否的重要因素之一。這就給口腔修復工作者提出了更高的要求，不但要具有專業知識，還要注意素質修養及技能培養等。如醫生優良好的審美、目測能力，以及透視速描、雕刻等技能。

前牙缺失修復方法多種多樣，粘結橋修復屬固定修復范疇。我科目前采用的方法是金屬翼板蝕刻粘結橋，又叫馬里蘭橋。1980年由于美國馬里蘭大學牙科學院的學者們將電解蝕刻金屬技術應用于粘結橋，從而使粘結橋技術有了較大的發展。相對而言，可摘局部義齒需患者自行摘戴且易暴露金屬卡環；烤瓷橋雖有很好的美容效果，但磨牙量大，尤其是活髓基牙；種植義齒療程較長，費用較高需要外科手術。馬里蘭橋修復適應證較廣，磨除牙量少，治療過程中患者不適感小，美學效果好，患者勿需摘戴，而且隨著粘接劑性能的改進提高，使用年限延長，患者樂于接受，尤其是中青年患者及懼怕磨牙的患者。

口腔修復工作者要有美容修復意識，并且在檢查、醫患交流、設計制作等方面體現出來。缺失前牙馬里蘭橋修復適應證：①缺牙數目少，1～2個；②基牙的牙體、牙周條件好，可提供足夠的粘接面積；③咬合關系基本正常；④口腔衛生好。除了檢查以上數點之外，還應前瞻性地檢查患者是否存在影響修復體美觀的因素

在設計制作方面，金屬翼板長度要適合，并不是固位基牙越多越好；翼板距切緣、齦緣均為2mm；基牙如設計輔助固位裝置，其位置應偏舌側，以免唇側暴露金屬；翼板厚度在0．5mm左右為宜，如果太厚，尤其是橋體部分，則使義齒空間變小，導致金屬色透露影響美觀。橋體唇面的顏色、大小、形態是美容修復的關鍵。顏色要求與鄰牙一致，由于自然牙列中牙色即存在差異，因此在選色過程中應給患者講明并征求患者意見。臨床比色應注意以下幾點：在中性色環境中比色；囑患者擦去口紅及濃妝；最好在備牙前比色；比色要迅速，一般＜5秒；如果天氣晴朗，在自然光線下比色較好，但如果自然光線差，則可在不同光源、不同條件下比色。另外，還應考慮到橋體金屬外露情況，臨床工作中可以使用遮色劑，也可以在比色過程中調整，后者更需要臨床實踐和經驗總結。對于橋體的大小，當缺隙與對稱牙間隙不協調時，我們采用多種辦法加以修正。如缺隙較小，在臨床預備時，即可將臨床近基牙少量磨除，或者在義齒制作過程中利用視覺錯覺加以彌補，另外還可以在義齒排列上調整。但是，如果患者不利條件多而我們預測到即使加以修正也會對美觀有影響時，就要在修復工作開始之前跟患者講清，并達成共識，以免造成遺憾。對于橋體形態，有經驗的技師會制作得非常逼真、自然。臨床醫生也可在設計單上強調一下，并注明患者的面型、年齡、性別等。值得一提的是：唇面避免形成光面，否則光線平行反射，會使義齒看起來很呆板。齦面部分，目前多設計成蓋嵴式，減少橋體與齦組織接觸面積。另外還應注意在制作過程中作出正常舌隆突，以免食物殘渣存留；鄰間部分避免壓迫牙齦而致牙齦紅腫，不僅影響美觀嚴重者可致修復失敗。修復體需要高度拋光，以利于美容修復效果的長期保持。

在馬里蘭橋粘接時，應及時祛除多余粘結劑，特別是進入橋體鄰間隙的粘接劑。最后應對患者講明注意事項，保持口腔衛生是保持美容修復效果的關鍵所在。

現存問題

馬里蘭橋固位力來源于粘接劑的粘接力及機械固位裝置的摩擦力。目前所用的粘接劑粘接馬里蘭橋最長使用年限是十年，而多數在10年內即出現問題致修復失敗。在臨床應用中，馬里蘭橋松動、脫落也有發生，除技術制作方面誤差外，粘接劑性能是主要問題。所以，馬里蘭橋目前仍為半永久性修復體，其外形線長，稍有不密合或邊緣出現肩臺、沒有高度拋光等，就很容易出現繼發齲齒致修復失敗，這也是口腔衛生不良者被視為禁忌的原因。