淚小管斷裂吻合術療效觀察

淚小管斷裂傷，常合并眼瞼或面部損傷，因此在吻合淚小管的同時，要縫合好眼瞼及面部損傷，注意保持眼瞼的正確位置。如內眥韌帶同時損傷，要將內眥韌帶縫合固定。吻合淚小管通常須行淚管插管并保留1～3個月。患者應注意保護淚道插管，聽從醫生勸告不能隨意提早拔出，以免手術失敗。我們于1997年2月～2000年９月對我院住院的29例29只眼下淚小管斷裂患者采用修復術，取得較好效果，現報告如下。

資料與方法

本組29例患者中，男24例，女５例。年齡13～82歲，平均43．3歲。病程：24小時內就診者23例，2～7天者6例。斷裂處距淚小點3mm以下者3只眼，3～5mm者12只眼，６mm以上者14只眼。

手術方法：術眼常規消毒，篩前及眶下神經阻滯麻醉。

尋找下淚小管鼻側斷端：用3-0絲線于內眥部傷口軟組織處縫３根牽引縫線，3根縫線的穿入點大約呈等腰三角形，然后將３根縫線呈放射狀牽拉固定，將３/8圓6×14不銹鋼醫用縫合針針尖打磨光滑，穿3-0絲線，并打結成環狀。于顯微鏡下按淚道探通的方法操作，手術顯微鏡下尋找，放大倍數高，亮度集中，具有雙目立體視覺，組織解剖清晰，容易識別到淚小管鼻側斷端呈淺粉點或粉紅色喇叭樣，中心為紅點狀的特殊管狀解剖結構，中心紅點斷裂淚小管吸入傷口的新鮮血液所致，在傷口的鼻側面尋找，誤區為在傷口的顳側面或其他部位尋找，鼻側斷端多位于傷口的鼻側面的中下部，且不在傷口的最底部，因在外力的作用下淚小管突然斷裂后，外力常慣性損傷一部分深層組織，誤區為在傷口的最底部尋找，且常因傷口可達眶內，形成假道而致手術失敗。淚小管鼻側斷端多位于內眥韌帶或部分眼輪匝肌的下方，因傷后眼輪匝收縮所致。用針尾至上淚小點進針，經上淚小管→淚總管→下淚小管鼻側斷端。當針尾進入下淚小管鼻側斷端時，因周圍的軟組織由于縫線的牽引形成漏斗狀，其底部可見被針尾擴開的淺色或粉色的喇叭樣的鼻側淚小管斷端。拉出針尾處的絲線環，將4號黑色絲線套入線環內，形成雙股，退出圓針時，4號黑絲線隨線環經下淚小管鼻側斷端逆行直達上淚小點處。再用穿有3-0絲線的醫用縫針針尾，自下淚小點插入至下淚小管顳側斷端引出，將留置于淚小管顳側斷端的4號黑線套入線環內，經下淚小管顳側斷端自下淚小點引出4號雙股線兩端打結固定，以免滑脫。

斷端吻合：將經4號雙股絲線支撐的斷裂淚小管于管壁外層用8-0可吸收縫線間斷縫合3針，內眥部皮膚傷口逐層縫合，術眼繃帶包扎。

術后處理：術后全身應用抗生素，結膜囊內滴用抗生素眼液，隔日換藥，1周拆除皮膚縫線，以后每周沖洗淚道1次，術后2個月拔管，拔管后每周沖洗1次，連續3～4周即可。

療效評定標準：①治愈：無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢。②好轉：溢淚癥狀時有存在，淚道沖洗通而不暢。③無效：淚道沖洗不通暢。

結 果

隨訪與效果：本組29例淚小管斷裂者采用上述方法，均順利尋見淚小管鼻側斷端，術后傷口１期愈合出院。術后隨訪0．5～2年，治愈28例，好轉1例，其中有1例患者由于勞動時牽拉留置線致下淚小點撕裂。

討 論

下淚小管斷裂是常見的眼外傷急診之一，常發生于打架斗毆、車禍及各種銳器傷等。可分為單純性淚小管斷裂和合并頭面部及全身其他部位的復合性外傷。淚小管斷裂因創口比較隱蔽，也不影響視力，易忽視，有的則因醫療條件所限，僅作一般清創縫合，導致淚小管永久性堵塞，則終生溢淚，因此手術吻合淚小管斷裂是惟一有效的治療方法。

當眼部受到直接或間接的外力打擊時，常會造成內眥部的眼瞼裂傷，伴有淚小管斷裂。淚小管修復的方法很多。修復淚小管的關鍵在于尋找淚囊側淚小管斷端。

在淚小管斷裂吻合術中，最大的困難是淚小管鼻側斷端的檢出。尋找淚小管鼻側斷端常見的方法很多，如直接插管法、注液法、注汽法等，但這些方法一般只適用于新鮮的或淚小管顳側斷端短于5mm患者。對于稍陳舊的（傷后2～7天）或者淚小管顳側斷端在6mm以上者，往往不理想。有報告采用淚囊前壁切開法，逆行尋找淚小管斷端，該方法手術難度大，并可能造成額外的損傷。本組采用內眥部軟組織三角形縫線牽引，3/8圓6×14的不銹鋼醫用縫合針自上淚小管插入尋找淚小管鼻側斷端的方法，獲滿意療效。術中按淚小管解剖走向常能順利地找到下淚小管鼻側斷端，避免損傷淚囊。淚小管內支架物的選擇及良好的對位縫合是術后淚道暢通的重要保證。淚道內支架物應用材料很多，有采用硬膜外的麻醉導管、硅膠管、絲線等。相對斷裂的淚小管而言，硬膜外的麻醉管、硅膠管過粗，而且較硬，易對淚小管造成新的機械性損傷，影響創口愈合。本組采用４號雙股絲線作為淚道支架物，絲線質地柔軟，組織相容性好，對眼部無刺激性，便于長期留置，術中在手術顯微鏡直視下縫合淚小管斷端，縫合時縫線不宜穿入淚小管上皮層，并應用可吸收縫線對位縫合，不僅修補了斷裂淚小管，解剖復位滿意，而且減輕了淚小管管腔的壓力，避免和減少淚小管或淚小點撕裂，并且在一定程度上減少吻合口周圍的炎癥反應，對保持淚小管通暢起到一定的作用。在置線期及祛除留置線后，用潤舒眼液沖洗淚道，潤舒眼液內含玻璃酸鈉，藥效持久，且有利于淚小管黏膜上皮的修復，鞏固和提高治療效果。陳舊性淚小管斷裂由于外傷時間長，淚小管攣縮、粘連，內眥部畸形，斷端退縮于眼輪匝肌，尋找淚襄側的斷端比較因難，再行手術困難大，成功率低，凡淚小管斷裂急診患者均應立即予以淚小管斷裂吻合術，此時吻合效果好。本方法手術操作簡便，減少了重復操作步驟，縮短了手術的時間，并發癥少，效果確切，保證了Ⅰ期手術的成功率，因此是一種較為理想的方法，值得推廣應用。