嚴重眼部燒傷的眼球前段重建

資料與方法

2002年以來對15例（15眼）嚴重眼部燒傷患者進行ASR手術治療。患者均為嚴重眼前段燒傷活動期患者，術前均有角膜壞死穿破，眼內容物脫出及眼球塌陷。其中男10例，女5例；年齡12～47歲，平均29歲；全部患者術前視力僅為光感或眼前手動，光定位及色覺正常。

手術方法：①供體移植片制作：嚴格無菌操作，植片制作因保存方式不同而異。完整眼保存者，在距離角膜緣后4mm處用自制鞏膜環鉆鉆切鞏膜，厚達鞏膜的1/2板層，板層分離至角鞏膜緣，再斜形穿透入前房，取帶環形板層鞏膜及全角膜植片待用。角鞏膜瓣保存者，將植片置于凹狀硅膠角膜枕上，內皮面向上，小心固定，削減環形板層鞏膜瓣達1/2鞏膜板層厚度，待用。②受體植床改良制作：沿角膜緣環形剪開球結膜，縫線固定眼球，止血，用自制鞏膜環鉆鉆切受體鞏膜，于角膜緣后3mm處（較植片小1mm）板層分離至角膜緣前界，再斜形穿破入前房。盡量保護角膜組織。③聯合手術：其中聯合虹膜成形，保留晶體5例；白內障囊外摘除3例，晶體切除及前段玻璃體切除3例。

術后處理：術后早期給予皮質類固醇每日1mg/kg體重，2周后每日減量5～10mg，療程為3個月。術后1周開始1%CSA眼水點眼，常規加碘必殊眼水和人工淚液滴眼。

結 果

本組15例除2例發生眼球萎縮外，13例（86．67%）保全了眼球，其中植片保持透明3例（20%），植片半透明4例（26．67%）。植片變混濁病例中，3例再次行角膜移植（2例穿透性角膜移植，1例板層角膜移植），2例維持透明或半透明。

本組病例中爭取到0．05以上視力者6例（40%）。

討 論

嚴重燒傷常致眼瞼壞死和缺損，角膜結膜溶解壞死，甚至角膜穿孔，眼內容物脫出。即使無角膜穿孔，多數較重的角結膜燒傷也常致較嚴重的新生血管纖維膜形成和持續的眼表上皮缺損，無菌性角膜基質潰瘍等。此外，由于眼前段燒傷致淚腺排出口瘢痕，使眼表無淚液而引起干眼。

本文資料表明，對嚴重眼燒傷患者施行ASR手術治療，能取得這樣的效果，必須肯定ASR具有較高的治療價值。

ASR手術的目的：盡量清除眼表壞死組織，重建正常上皮化的眼表面，恢復眼前段正常解剖結構，保持眼球的完整性，恢復部分視力。由于ASR手術是在條件很差的眼上進行，且為多聯手術，因此難度大，并發癥多，為提高手術的成功率，手術應注意如下幾個問題：①由于患者都為角膜穿破眼內容物脫出，白內障手術盡量保留后囊，即使行晶體摘除術，也應盡量保持玻璃體前界膜，或玻璃體未出現在虹膜前面，最好不要觸動它以防玻璃體手術引起的黃斑區囊樣水腫和視網膜脫離的發生。若玻璃體已經脫出或病變波及前段玻璃體者，則要采用玻璃體切割器切除，或纖維海綿棒粘住玻璃體用剪刀剪除。玻璃體切割的目的是將創口和前房內殘留玻璃體碎屑盡量清除干凈，防止因炎癥發生虹膜粘連，保證房角的分開。②ASR術中處理虹膜非常重要，處理不當可造成虹膜前粘連和繼發性青光眼的發生，甚至導致手術失敗。我們的經驗是對于眼前段炎癥反應輕者，只需做預防性周邊虹膜切除即可，因瞳孔收縮時可有效的將玻璃體阻擋在后面，同時還有效解決瞳孔阻塞的危險。對于眼前段炎癥嚴重者，術后有可能發生廣泛虹膜前粘連，可考慮將虹膜部分或全部切除，以防止該并發癥的發生。③恢復眼球體積。玻璃體切割后，眼球明顯塌陷變形，為使眼球恢復正常體積，減少并發癥發生，移植片縫合固定4針后，應向眼內注入玻璃體代用品。根據我們的經驗，應選用2%甲基纖維素，以達到較長時間維持眼球體積，保護角膜內皮，起到暫將玻璃體和內皮隔開的作用，防止術后玻璃體和角膜粘連。