傷寒１０５例臨床分析

摘 要 對105例傷寒進行臨床分析，結果顯示：傷寒臨床特征變異較大，熱型以不規則熱多見，占80%，肝脾大明顯減少，中樞神經系統癥狀，玫瑰疹缺如，提示：傷寒臨床呈非典型變化。

關鍵詞 傷寒 臨床分析

資料和方法

材料：來源于珙縣縣醫院1996～1997年的住院病歷。1996～1997年間，珙縣全縣發生了傷寒流行。

病人診斷標準：流行病學資料，傷寒癥狀及體征，血培養和/或肥大氏反應陽性且效價遞增。

方法：回顧性分析法。

結 果

一般資料：105例患者中，男60例，女45例，男女之比為1．3:1。發病年齡3～65歲，其中20～40歲最多，占49．25%。99%的病例集中在8～10月。

臨床表現：傷寒的典型特征不全或缺如。見表1。

實驗室檢查：105例病例中WBC﹤4．0×109者40例（38．08%），EOS﹤50×106者60例（57．14%）。本組大便送檢20例，陽性2例（10%），血培養30例，陽性5例（6%），肥大氏反應陽性（78．10%）（0:1:80，H:1:160）O:H效價遞增者72例（87．8%）。

并發癥：并發癥35例（3．33%），合并支氣管炎占8例（0．76%），扁桃體炎占2例（0．99%），貧血23例（2．2%），心肌缺血改變3例（0．29%）。腸出血18例（1．71%），腸穿孔3例（0．28%）。

治療結果：105例病例中，90例經氯霉素和氨卞青霉素或氧氟沙星聯合治療，其中氯霉素與氨卞青霉素治療72例，平均退熱時間時間4．3天，另外，有5例單獨用氯霉素，10例單獨用氧氟沙星治療。全部病例均治愈。無1例死亡。

討 論

臨床表現不典型：本組105例患者中，無1例同時具備傷寒的典型特征。

熱型改變：本組病例具有特征稽留熱顯著減少，僅7例（0．67%），而不規則熱84例（80%）。

肝脾腫大：典型傷寒病例脾腫大32%～56%，肝腫大36%～82%^[1]。本組資料，肝脾腫大明顯減少，肝腫大僅為0．29%，脾腫大也只有0．48%。

玫瑰疹及其他：本組病例典型傷寒的其他癥狀如玫瑰疹，中樞神經癥狀缺如，無1例發生。

由此看來，自氯霉素等抗生素有效地治療傷寒以來，已使傷寒典型的稽留高熱，相對緩脈，中樞神經系統中毒癥狀，肝脾腫大、玫瑰疹的表現有所改變，又因傷寒桿菌菌種變異，以及機體抗力的增強，致使傷寒臨床表現不典型^[1]。

肥大氏反應占重要地位：肥大氏反應已沿用100年，是用凝集法測定病人血清中抗體的凝集效價，它和細菌培養的符合率高達92．4%，近年來資料表明，即使在免疫功能低下的老年傷寒患者其陽性率高達73．9%^[2]。本組肥大氏陽性率78．1%，且效價遞增者72例，在傷寒的診斷中，國內文獻報道較多的是協同凝集試驗，其特異性強，陽性出現早^[3]。此外，DNA探針，聚合酶鏈反應，酶聯免疫吸附試驗正逐漸用于傷寒的早期診斷，筆者認為，在一般條件醫療單位開展上述檢查尚有一定困難，故肥大氏反應在傷寒的診斷中，仍占有重要地位。

參考文獻

1 林延源，曹立森.全國傷寒防治研討會紀要.中華傳染病雜志，1990，11，8(4):252.

2 姚集魯.傷寒近年來的一些臨床問題.中級醫師，1979，6:45.

3 楊嵩山.近年來傷寒研究進展.新醫學，1989，20(7):388-398.

藥事服務費應適時推出

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(記者崔芳)醫改方案征求意見稿中關于試點藥事服務費的內容引發熱議。在近日舉行的一些學術研討會上，專家以及醫改方案研究人員認為，收取藥事服務費可使醫院藥學工作者通過技術服務實現自身價值，不但有利于提高業務素質和科研水平，更有利于為患者提供專業服務，保證用藥安全。因此，藥事服務費應適時浮出水面。

清華大學公共管理學院副教授沈群紅研究醫改問題多年。她提出，在正常的制度設計下，醫院藥師和醫生是對等的，兩者之間應是互相監控、合作的關系。但是，在現行機制下，藥學工作者的地位和作用被弱化，他們既沒有足夠的審方權，也沒有相應的經費支持其向患者提供用藥咨詢服務。這導致開展臨床藥學工作難度加大，也為患者用藥安全埋下了隱患。

為了收集公眾對收取藥事服務費的看法，今年年初，有關研究人員對1100多名普通群眾進行了問卷調查。結果顯示，如果每張處方收取5元~30元的藥事服務費，患者個人承擔20%，醫療保險承擔80%，這時醫院藥師向患者提供其所用藥品相關咨詢服務。超過48%的公眾對此表示，首次使用某藥品時愿意接受這種藥事服務。這些公眾認為，了解某藥的相關信息后，再用藥就會選擇社會藥店。

沈群紅認為，只要有了第一次，而且能夠為公眾提供滿意的服務，那么這個服務就有可能延伸。她舉例說，江蘇省物價部門曾規定，醫院可以提供生活護理付費服務，一般床位每天收取60元~90元。剛開始實行時，醫院擔心病人不買賬，甚至滿意度會下降，沒有幾家醫院敢收費。但當護理服務質量高的醫院真正收費以后，反而發現效果非常好。“因為患者發現這比請一個護工更值、更專業。而且治療效果真的有很大改進。”沈群紅說，藥事服務費的收取也是同樣的道理，只要藥學工作者具備相應的專業能力，能夠為患者提供專業的服務，其服務的價值就會得到患者的認可。

北京協和醫院李大魁教授提出，如果要試點甚至推行藥事服務費，與之相關的標準、工作指南和質量控制體系都應配套建立，該項服務的付費方也應謹慎明確。只有這樣，才能使藥事服務費的收取真正達到保證患者安全用藥、提升藥師職業價值、推動臨床藥學和科研發展的多重目的。