清開靈注射液結合西藥治療急性缺血性腦血管病４８例

目前，臨床上對于急性缺血性腦血管病治療方法很多，我們從2002年9月～2006年12月，在常規用西藥的基礎上，加用清開靈注射液治療急性缺血性腦血管病48例，并與單用常規治療的35例作對照，現介紹如下。

資料與方法

臨床資料：病例選擇：①出現神經缺失癥狀持續2～24小時；②通過臨床癥狀體征，再經頭部CT除外其他疾病；③患者均以突發性偏身肢體活動障礙，偏身感覺障礙，或伴有面舌癱，言語障礙；④患者上、下肢肌力偏癱均為3級以下。

一般資料：83例按入院就診前后順序隨機分為兩組，治療組48例，男31例，女17例；年齡55～78歲，平均63．5歲；病程2～24小時，平均12．6小時；病變定位；頸內動脈系統37例，椎基底動脈系統11例；肢體肌力0～3級：言語障礙：運動性失語1例；感覺性失語7例，混合型失語2例；意識狀態；淺昏迷3例，嗜睡8例。對照組35例，男23例，女12例；年齡53～76歲，平均61．4歲；病程2～24小時，平均13．2小時；病變定位；頸內動脈系統19例，椎基底動脈系統4例；肢體肌力0～3級；言語障礙：運動性失語1例，感覺性失語4例，混合性失語2例；意識狀態，淺昏迷1例，嗜睡3例。兩組資料比較差異無顯著性，具有可比性。

治療方法：兩組均常規用藥，即20%甘露醇（用連云港正大天晴制藥有限公司生產）250ml，6～12小時快速靜滴1次，丹參注射液（每毫升相當于丹參1．5g）30ml加0．9%生理鹽水250ml，每天1次靜滴。腦復康注射液1．2g加0．9%生理鹽水250ml每日1次靜滴。治療組加用清開靈注射液（主要成分膽酸、水牛角、黃芩、金銀花、梔子等，規格10ml/支，含黃芩苷50mg，總氮25mg）40ml加0．9%生理鹽水250ml，每天1次靜滴，療程為7天。觀察兩組臨床療效及治療前后血流變學的結果。

療效評定標準：①基本治愈：肌力恢復接近正常，感覺障礙，言語障礙均恢復正常；②顯效：肌力恢復≥2級，感覺障礙，言語障礙改善明顯；③有效：肌力恢復<2級，感覺障礙，言語障礙有所減輕；④無效：未達到有效標準或死亡者。

結 果

療效：治療組48例，基本治愈23例（47．9%），顯效15例（31．2%），有效7例（14．6%），無效3例（6．2%），愈顯率為79．2%，總有效率為93．8%；對照組35例，分別為12例（34．3%），9例（25．7%），8例（22．9%），6例（17．1%），60%，82．9%，兩組愈顯率和總有效率比較，差異均有顯著性（P<0．01），治療組優于對照組。

血流變學指標，兩組在治療前后其全血比黏度切變率、血小板黏附率、紅細胞聚集指數均有明顯統計學意義。

討 論

缺血性腦血管病的概念起源于20世紀50～60年代，1965年第四屆普林斯頓會議將缺血性血管病定義為，突然出現的局灶性或全腦神經功能障礙，持續時間不超過24小時，且排除血管源性原因。1975年美國國立衛生研究院在腦血管的分類中采用了此定義，并沿用至本世紀初。2002年提出“缺血性腦血管病是由于局部腦血管或視網膜動脈缺血引起的短暫性神經功能障礙，臨床癥狀不超過1小時并且沒有急性腦梗死的證據。如果臨床持續存在，并有與腦梗死相符的特征性影像學異常，則診斷為腦卒中”。急性缺血性腦血管病在臨床上有一個重要的特點之一是具有很高的復發率和繼發心-腦-周圍血管病的趨勢。Coull等研究提示，TIA后7天內腦卒中發生率為8%，30天為11．5%，90天為17．3%。Kleindorfer等報道TIA后90天內腦卒中發生率為14．6%：Johnston等報道TIA后7天內腦卒中發生率為8%，30天達10%，90天為10%～20%（平均為11%），而急性卒中90天卒中發生的風險為2%～7%（平均為4%）；Correia等報道TIA后7天腦卒中發生率為12．8%，1年后則高達21．4%。

值得一提的是，目前對急性缺血性腦血管病還沒有統一的診斷標準，2003年，Kidwell提出“急性缺血性腦血管綜合征”，這個概念包含TIA和腦卒中，然而，Prabhokaran等在2007年的一次回顧性研究中將TIA患者分為兩組；癥狀體征在24小時完全緩解并且彌散加權成像正常者稱為經典TIA；而癥狀體征在24小時完全緩解但彌散加權成像異常者被稱為“伴隨梗死的短暫性缺血癥狀”，另外隨機選取一組完全性缺血性腦卒中，三組比較結果顯示，伴隨梗死的短暫缺血癥狀組，TIA復發率和TIA后腦座中發生率明顯高于其他兩組。根據此項研究，Caplan提出了一個令人思考的問題：TIA究竟應該叫什么？同時指出，很多TIA研究過多關注影像學改變，而忽視了TIA病因的查找。目前大多數TIA研究都采用傳統的24小時標準入選患者。同時，由于目前對TIA診斷尚無新的統一標準，在一定程度上影響流行病學的研究。但對臨床醫生而言，預測TIA預后顯得更為重要。

綜上所述，目前對TIA是否可以采用以下診斷：①急性腦缺血癥狀及體征在24小時內完全緩解，同時影像學未見梗死病灶者診斷為TIA；②急性缺血性癥狀體征無論持續時間長短，只要有梗死證據者均診斷為腦梗死；③在發病之初的數小時內，尤其是在溶栓時間窗的3小時內，癥狀體征持續存在但影像學未見異常者，在排除其他原因可以先診斷為“急性缺血性腦血管綜合征”，之后可以根據臨床和影像學調查結果給予明確診斷；④伴隨梗死的短暫缺血癥狀作為一種臨床現象可以進行更深入的研究，但在實際操作中，只要有彌散加權成像，即可診斷為腦梗死。

值得注意的是：TIA、TSI和卒中之間無本質區別。都有共同的病理生理學基礎和基本一致的治療，在發病超早期，尤其在溶栓時間窗內，應該淡化三者之間的鑒別診斷。尤其不可因診斷及鑒別診斷而耽誤溶栓時機。同時在臨床實踐中，應該查找病因和制定針對性診療方案為重點，不能拘泥于影像學而耽誤病情。