失眠的辨治體會

審證求因調虛實

情志變化太過是導致失眠的一個重要原因。歷代醫家多責之于心腎，謂心火不能下通于腎，腎陰不能上濟于心，陰陽失交則入夜不寐。然失眠患者每以情志變化、精神刺激為主因，故與肝亦密切相關。

筆者認為此類頑固性失眠患者，雖屬心神不安，必選安神之藥，但不可不問虛實寒熱，不可見失眠即加酸棗仁、梔子仁等安神類藥，應強調辨證用藥。此類患者以中青年為多，或平素肝陽偏旺，或嗜食辛辣煙酒，肥甘厚味，助肝火旺盛，擾亂心神；或長期情志不暢，有的患者對長期治療悲觀恐懼，或生活緊張，精神抑郁，常致肝氣郁結，郁而化火，不僅上擾心神，而且致魂不入肝，表現為醒而不寐。也有因久病熱病傷陰，或長期服用溫通芳香、甘溫滋膩之品耗傷陰津，所致心腎不交，心火亢盛，熱擾神明，心煩失眠。但不論是心火、肝火、痰火，還是虛火上炎，均說明熱擾心神是導致失眠的重要原因之一。故筆者審證求因、審因論治，屢有驗效。

心腎并治辨臟腑

筆者認為治療失眠要以養心安神為基本大法。以麥冬、白芍、酸棗仁、夜交藤、遠志、合歡花、丹參為最常用藥物。若心神過擾，不寐善忘，悲愁不樂，可用甘麥大棗湯加百合、蓮子心。心陰不足者合用天王補心丸。失眠心煩，口舌生瘡，夜間口干，屬陰虛火旺者合用黃連阿膠湯之類。驚恐傷腎，腎主精，精生髓，“腦為髓海”，精不足者，腦失所養，失眠多夢，并有思維遲鈍，耳鳴耳聾，兩目昏花，神疲健忘，頭暈腰酸等腎虛精虧的表現，可加入杞子、女貞子、菟絲子、補骨脂、熟地黃、肉蓯蓉、龜板等；屬水火不濟、心腎失交，由此引起失眠者，可加熟地黃、吳萸肉、肉桂、黃連，使上下兩濟。肝主疏泄，有調節情志的作用，肝虛不能藏魂，魂不守舍，睡臥反側、夢中驚惕，甚則魂搖神蕩，宜加補肝鎮肝之品如熟地黃、杞子、當歸、白芍、珍珠母、龍齒。若肝腎兩虧，可予滋水涵木或咸補甘緩之法。兼有脅脹脅痛者，應疏肝解郁，加香附、柴胡、郁金。肝與膽相表里，肝膽郁火，口苦、頭痛、尿黃者，宜用梔子、桑葉、丹皮、柴胡、白芍清疏少陽。若脾胃虛弱，化源不足，營血衰少，氣弱心虛，神倦無力者，加黃芪、黨參、白術或加用歸脾丸。

活血化瘀辨舌脈

四診合參是診斷疾病的重要手段，望形體、切脈察舌在失眠辨治上也有重要的意義。如婦人肥盛多郁不得眠，從郁結痰火治，用溫膽湯加柴胡、酸棗仁。葉天士說“交媾陰陽，當通胃府”，“惟胃為交通之路”，“必以交通之路有所窒凝”，宜選用半夏、茯苓、竹茹、枳實、黃連、木香、膽南星、鉤藤。從心主血的傳統觀和現代醫學關于增強大腦供血供氧、改善大腦功能，提高睡眠質量的看法，常在寧神安眠方藥中加入丹參、雞血藤，若舌紫或舌邊瘀斑，加當歸、桃仁、赤芍、益母草等活血化瘀之品，從而提高臨床療效。

例：患者，女，45 歲，公務員，于2007 年10 月24 日初診。自述近1年來間斷性失眠，自服安神補腦液、腦白金等多種保健品和安定片治療效果不佳。近3個月來，因工作應酬頻繁，精神緊張導致入睡困難，徹夜不眠。癥見頭昏，面赤烘熱，心煩不寧，口干口苦，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。四診合參其病機為心肝郁火，上擾心神。藥用黃連12g，牛膝15g，干姜10g，梔子10g，柴胡10g，生地15g，麥冬12g，太子參30g，神曲15g，6劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。1周后患者前來復診，訴睡眠明顯改善，精神較前轉佳，無頭昏等不良癥狀。囑其繼服5劑鞏固療效，放松心情，消除顧慮。數周后，患者前來訴失眠未再復發。按：綜觀本例病史、誘因、癥狀、舌脈等，乃心肝郁火、上擾心神所致頑固性失眠，故筆者以清心疏肝為主，佐以滋陰安神之品，使其心火降，肝郁解，諸癥痊愈。