Ｄ－試驗(yàn)應(yīng)用于葡萄球菌對(duì)克林霉素誘導(dǎo)耐藥的研究

摘 要 目的：了解葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥性。方法：用D-試驗(yàn)檢測(cè)紅霉素耐藥而克林霉素敏感的葡萄球菌是否產(chǎn)生克林霉素誘導(dǎo)型耐藥。采用NCCLS推薦的紙片擴(kuò)散法。結(jié)果：紅霉素耐藥但克林霉素敏感的金黃色葡萄球菌71株中產(chǎn)生克林霉素誘導(dǎo)型耐藥33株（46．5%）；對(duì)紅霉素耐藥而克林霉素敏感的凝固酶陰性的葡萄球菌100株，產(chǎn)克林霉素誘導(dǎo)型耐藥42株（42%）。結(jié)論：開(kāi)展D-試驗(yàn)檢測(cè)葡萄球菌中紅霉素對(duì)克林霉素誘導(dǎo)耐藥可幫助臨床醫(yī)生正確選用大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類和鏈陽(yáng)霉素B類。

關(guān)鍵詞 葡萄球菌 克林霉素 D-試驗(yàn) 紅霉素 誘導(dǎo)型耐藥

克林霉素抗菌性強(qiáng)，抗菌譜廣，但由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與克林霉素的廣泛應(yīng)用，引起對(duì)葡萄球菌的耐藥形明顯上升。對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌可同時(shí)對(duì)β-內(nèi)酰胺類、酶抑制劑復(fù)合抗生素及碳青霉烯類耐藥，因此臨床醫(yī)生在治療甲氧西林耐藥葡萄球菌引起的感染時(shí)考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，這也是治療部分對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏患者的抗生素選擇。但通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)紅霉素具有誘導(dǎo)克林霉素的耐藥作用^[1]。我們臨床分離的對(duì)紅霉素耐藥的葡萄球菌，采用D-試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)克林霉素誘導(dǎo)型耐藥的情況。

資料與方法

菌株：從2004～2007年臨床分離的葡萄球菌，其中金黃色萄萄球菌71株，凝固酶陰性葡萄球菌100株，標(biāo)準(zhǔn)菌株，金黃色葡萄球菌ATCC 25923作為紙片法藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌。

試劑：紅霉素紙片（15μg）和克林霉素（2μg）是Oxoid公司商品，API STAPH細(xì)菌鑒定卡為梅里埃公司產(chǎn)品。

藥敏試驗(yàn)及判定：采用NCCLS規(guī)程，菌液濃度為0．5麥?zhǔn)蠁挝唬琈H瓊脂，紙片間隔15mm。凝固酶陰性葡萄球菌紙片間隔20mm。35℃孵育16～18小時(shí)，使用紅霉素14～22mm，克林霉素15～20mm的判定標(biāo)準(zhǔn)。如對(duì)紅霉素耐藥而鄰近一側(cè)的克林霉素的抑菌環(huán)出現(xiàn)“截平”形如D，則判定為D-試驗(yàn)陽(yáng)性，抑菌環(huán)形狀無(wú)改變，則判定為D-試驗(yàn)陰性。

結(jié) 果

在171株葡萄球菌D-試驗(yàn)結(jié)中：金黃色葡萄球菌71株（15株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），D-試驗(yàn)陽(yáng)性33株(46．5%)；凝固酶陰性葡萄球菌100株，D-試驗(yàn)陽(yáng)性42株(42%)。

討 論

葡萄球菌是臨床分離常見(jiàn)對(duì)多種抗生素耐藥的細(xì)菌^[2]。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)MLSB類抗生素的耐藥機(jī)制有能量依賴的主動(dòng)泵出和核糖體靶位改變兩種。前者由msrA基因編碼，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和鏈陽(yáng)霉素類耐藥，后者與erm基因相關(guān)，由erm基因編碼產(chǎn)生的紅霉素核糖體甲基化酶導(dǎo)致23SrRNA的甲基化作用，降低了MLSB類抗生素對(duì)核糖體的結(jié)合從而產(chǎn)生耐藥。由erm基因介導(dǎo)的耐藥可以是誘導(dǎo)型和結(jié)構(gòu)型兩種^[3]。誘導(dǎo)型通常的耐藥表型是紅霉素耐藥而克林霉素敏感，結(jié)構(gòu)型耐藥表型是紅霉素和克林霉素均耐藥。后者通過(guò)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，前者必須進(jìn)行D-試驗(yàn)才能檢測(cè)出來(lái)。大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類和MLSB抗生素通過(guò)與細(xì)菌核糖體結(jié)合來(lái)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，因革蘭陰性(G-)菌對(duì)MLSB具有天然耐藥，所以MLSB主要用于治療葡萄球菌感染。其中大環(huán)內(nèi)酯類包括紅霉素、克拉霉素(甲基紅霉素)、羅紅霉素和阿奇霉素，林可酰胺類包括克林霉素和林可霉素。葡萄球菌對(duì)MLSB的耐藥機(jī)制是由于核糖體靶位蛋白的改變及外排蛋白的泵出機(jī)制，核糖體靶位蛋白的改變分為結(jié)構(gòu)型耐藥和誘導(dǎo)型耐藥。結(jié)構(gòu)型耐藥是細(xì)菌erm基因編碼一種改變了的核糖體結(jié)構(gòu)(23SrRNA甲基化)而導(dǎo)致對(duì)紅霉素、克林霉素和鏈陽(yáng)菌素B全部耐藥，用標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)藥敏試驗(yàn)方法和肉湯稀釋方法即能測(cè)出。而誘導(dǎo)型耐藥的藥敏表型是紅霉素耐藥、鏈陽(yáng)菌素B耐藥而克林霉素敏感，如果簡(jiǎn)單地報(bào)告克林霉素敏感將耽誤患者病情，此時(shí)應(yīng)做D試驗(yàn)，若D試驗(yàn)陽(yáng)性，提示存在可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥，應(yīng)報(bào)告細(xì)菌對(duì)克林霉素耐藥，同時(shí)注明“通過(guò)誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)，推測(cè)此菌株對(duì)克林霉素耐藥，在某些患者中克林霉素可能仍有效”。誘導(dǎo)型耐藥是用強(qiáng)誘導(dǎo)劑(紅霉素)進(jìn)行紙片擴(kuò)散誘導(dǎo)試驗(yàn)即可誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥。

紅霉素和克林霉素同時(shí)耐藥，在金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中較多。71株金黃色葡萄球菌中有33株（46．5%）（33/71），100株凝固酶陰性葡萄球菌中有42株（42%）。這與沈氏等報(bào)道^[4]的略低，可能與分離的細(xì)菌的量及用抗生素的種類、頻率有關(guān)。

因此，在目前微量稀釋法等其他藥敏試驗(yàn)尚不能檢出此種誘導(dǎo)型耐藥的情況下，我們認(rèn)為采用D-試驗(yàn)檢測(cè)紅霉素對(duì)克林霉素的誘導(dǎo)型耐藥簡(jiǎn)單易行，尤其是對(duì)臨床分離的紅霉素耐藥而對(duì)克林霉素敏感的葡萄球菌，應(yīng)盡早的在臨床微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展D-試驗(yàn)，以檢測(cè)葡萄球菌中紅霉素對(duì)克林霉素的誘導(dǎo)型耐藥，從而避免克林霉素僅憑體外藥敏結(jié)果造成假敏感或假耐藥，導(dǎo)致治療失敗。特別是近幾年來(lái)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的大量出現(xiàn)，使得臨床治療更為困難。根據(jù)NCCLS規(guī)定當(dāng)克林霉素體外藥敏試驗(yàn)敏感，并且D-試驗(yàn)陰性時(shí)可以報(bào)告克林霉素敏感；而D-試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)則認(rèn)為菌株存克林霉素誘導(dǎo)型耐藥，應(yīng)報(bào)告對(duì)“克林霉素耐藥”，并且在報(bào)告中說(shuō)明“克林霉素誘導(dǎo)型耐藥試驗(yàn)即D-試驗(yàn)為陽(yáng)性結(jié)果”，由此可以推測(cè)雖然對(duì)于一些患者克林霉素仍然有效，但是對(duì)于該菌株應(yīng)判定為克林霉素耐藥。以保證克林霉素耐藥檢出的準(zhǔn)確性，幫助臨床醫(yī)生正確選用克林霉素，為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

1 沈定霞，羅燕萍，徐雅萍，等.葡萄球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的誘導(dǎo)耐藥性的研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28:400-401.

2 馬越，李景云，張新妹，等.2002年臨床常見(jiàn)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27:38-39.

3 王明貴，張嬰元.細(xì)菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)抗生素分冊(cè)，2000，21:13-15.

4 沈定霞，羅燕萍，徐雅萍，等.葡萄球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的誘導(dǎo)耐藥性的研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28:401.