康復(fù)科醫(yī)院感染病菌分析及耐藥性分析

摘 要 目的：了解我院2年來(lái)康復(fù)科致病菌株的分布及耐藥情況。方法：獲得純培養(yǎng)后，經(jīng)VITEK-AMS系統(tǒng)鑒定共分離出315株致病菌，藥敏試驗(yàn)采用VITEK-AMS系統(tǒng)藥敏卡。結(jié)果：革蘭陰性桿菌占68．9%，真菌占18．7%，主要致病菌依次為綠膿假單胞菌23．5%，不動(dòng)桿菌屬10．2%，肺炎克雷伯菌9．5%，大腸埃希菌7．9%，金黃色葡萄球菌6．0%。藥敏結(jié)果表明：細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)亞胺培南總敏感率最高。結(jié)論：康復(fù)科細(xì)菌感染性疾病中仍以革蘭陰性桿菌為主，真菌檢出率增高，產(chǎn)ESBLs和耐甲氧西林菌株明顯增多，今后應(yīng)提示臨床加強(qiáng)病原菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)，以指導(dǎo)臨床使用抗生素。

資料與方法

菌株來(lái)源：均來(lái)自我院康復(fù)科2年來(lái)從各類標(biāo)本中分離出來(lái)的致病菌株，菌株由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室分離鑒定。

檢測(cè)方法：經(jīng)培養(yǎng)鑒定共取得315株致病菌株，用法國(guó)生物-梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-AMS系統(tǒng)進(jìn)行鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)分析，并隨儀器測(cè)定產(chǎn)ESBLs及耐甲氧西林菌株。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對(duì)數(shù)用率、比表示。

結(jié) 果

致病菌分布：共檢出致病菌株315株，見(jiàn)表1。

其中在革蘭陰性桿菌中共檢出產(chǎn)ESBLs菌株9例（8．8%）（肺炎克雷伯菌10例，大腸埃希菌6例，陰溝腸桿菌2例，黏質(zhì)沙雷菌1例）。在金黃色葡萄球菌中，檢出耐甲氧西林菌株12例，占金葡萄的63．2%，真菌類59株，其中毛霉菌2例，白色假絲酵母菌31株（52．5%），熱帶假絲酵母菌15株（25．4%），近平滑假絲酵母菌10株（17．0%），平滑假絲酵母菌1株（1．7%）。

致病菌對(duì)藥物的耐藥性：非發(fā)醇菌屬對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，其次為第1代頭孢、氨基糖苷類。由于部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs，所以菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類、頭孢菌素類、單酰胺類等抗生素。金黃色葡萄球菌近期由于耐甲氧西林菌株的出現(xiàn)，對(duì)青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類等抗生素耐藥率較高；真菌感染由于其對(duì)藥物耐藥率較低，故本資料未做統(tǒng)計(jì)。

討 論

我院近2年從康復(fù)科腫瘤患者的各種標(biāo)本中分離到的315株病原菌中革蘭陽(yáng)性球菌占12．4%，革蘭陰性桿菌占68．9%，真菌占18．7%，在分離的致病菌中仍以革蘭陰性桿菌為主，其中銅綠假單胞菌最多，其他幾中常見(jiàn)菌依次為：不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌；本資料顯示不動(dòng)桿菌代替肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌成為僅次于綠膿假單胞菌感染的革蘭陰性桿菌，而且嗜麥芽窄食單胞菌呈上升趨勢(shì)。在表2資料中主要的致病菌對(duì)亞胺培南的總耐藥率最低，其次對(duì)環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮耐藥率也較低；而對(duì)第一、二代頭孢、磺胺類藥物則有較高的耐藥率，氨芐西林的耐藥率幾乎達(dá)到100%，這些耐藥率的增高，可能由于抗生素的廣泛應(yīng)用，造成藥物的選擇壓力而形成的獲得性耐藥。綠膿假單胞菌是臨床常見(jiàn)的條件致病菌，尤其是在醫(yī)院感染中有著非常重要的地位。近年來(lái)，由多重耐藥株引起的感染，特別是亞胺培南耐藥株的出現(xiàn)，常使臨床抗感染治療面臨諸多困難，其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，除碳青酶烯水解酶（B類酶）外，膜蛋白的缺失、主動(dòng)外排系統(tǒng)均與該菌耐碳青酶烯類抗生素有關(guān)；FASS等報(bào)道綠膿假單胞菌1983年對(duì)亞胺培南耐藥率為0，1986年為7%，到1993年為9%，本資料顯示綠膿假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)43．2%；而其余致病菌則有較高的敏感率。嗜麥芽窄食單胞菌由于能產(chǎn)生多種酶，幾乎可以破壞目前所有的β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，除對(duì)亞胺培南、氨基糖苷類呈天然耐藥外，對(duì)第一、二代頭孢菌素的耐藥也達(dá)到了100%，對(duì)第三代頭孢菌素則有較低的敏感率。不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青酶烯類抗生素較敏感，而對(duì)其他抗生素也保持了較高的敏感率，這可能與本地區(qū)變異菌株的耐藥程度有關(guān)。因此非發(fā)酵菌的醫(yī)院感染由于耐藥率高，常成為臨床治療很棘手的問(wèn)題。隨著第三代頭孢菌素的大量應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs菌株臨床分離率逐年增多；有資料表明，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產(chǎn)生ESBLs的主要細(xì)菌^[1]，本組資料共分離出產(chǎn)ESBLs菌株19例，其中16例來(lái)自肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致^[2]。由于ESBLs的編碼基因位于質(zhì)粒上，可以通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、結(jié)合轉(zhuǎn)移等多種方式在不同細(xì)菌中傳遞，因此極易造成耐藥菌株的流行，這也是在醫(yī)院感染中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥趨勢(shì)上升的主要原因。本資料表明，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率最低，而對(duì)氨基糖苷類、頭孢菌素類、磺胺類等藥物耐藥率較高，這可能由于菌株存在高水平頭孢菌素酶或產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)，而引起降低頭孢菌素類、單酰胺類等抗生素活性下降所致。因此，在醫(yī)院感染中快速的檢測(cè)產(chǎn)ESBLs菌株，掌握其耐藥特性及分布，有助于臨床更合理地使用抗生素。金黃色葡萄球菌是院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌，可引起各種感染，其耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，其中耐甲氧西林菌株（MRSA）菌株高達(dá)63．2%；結(jié)果顯示：萬(wàn)古霉素對(duì)該菌保持極佳的抗菌活性；研究表明，MRSA是該菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重的主要原因，其機(jī)理可有染色體介導(dǎo)的固有耐藥（主要對(duì)β-內(nèi)酰胺類的耐藥），也可由質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥，細(xì)菌產(chǎn)生大量的β-內(nèi)酰胺酶，使耐藥霉素酶的青霉素緩慢失活，因此表現(xiàn)出極高的耐藥性。MRSA近年來(lái)逐漸增高，特別是近期檢測(cè)出對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌（VISA）的出現(xiàn)，將是人類面臨某些感染無(wú)藥可治的局面。因此慎用萬(wàn)古霉素是遏制VISA出現(xiàn)和蔓延的重要措施。真菌感染比例上升，與廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用有關(guān)。由于感染的幾種真菌對(duì)抗真菌的藥物比較敏感，因此，本資料未作統(tǒng)計(jì)。

綜上所述，細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)除與細(xì)菌本身的生物學(xué)特征有關(guān)外，與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)。因此我們認(rèn)為合理使用、選用抗生素是治療醫(yī)院感染的首選條件，以避免醫(yī)院感染耐藥菌株的流行。

參考文獻(xiàn)

1 趙秀麗，李家泰.質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的研究進(jìn)展.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，1996，12:58-64.

2 李智山，周樂(lè)翔.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的調(diào)查及體外藥敏檢測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(5):393.