髂窩膿腫術后壞疽性膿皮病１例

患者，男，65歲，于2006年8月1日因“右下腹疼痛2年”入當地縣醫院，診斷性穿刺在右髂窩抽出2ml膿血液后，診斷為右髂窩膿腫，4天后行膿腫切開引流，膿液未作培養，給甲硝唑、氨芐西林及頭孢噻肟鈉抗炎療效不佳；術后4天出現高熱，體溫39℃。切口周圍皮膚、組織水腫變黑，血性滲出多，于2006年9月1日轉診我院。既往無潰瘍病、結腸炎及藥物過敏史，T 36．8℃，一般情況差，急性痛苦面容，意識清楚，內科查體未見異常，專科情況：右下腹6．0cm×6．0cm大小腫塊，邊緣不整齊，微隆起的潰瘍面，呈潛行性破壞，中央見約5cm長的切口，覆蓋有黃綠色膿性分泌物及黑色厚痂，潰瘍邊緣為與正常皮膚分界較清的浸潤性紫紅斑及在此基礎上的水皰，水皰下為黃綠色膿液，觸痛明顯。實驗室檢查：WBC 7．0×10⁹/L，N 0．89，RBC 3．7×1012/L，L 0．1，Hb 100g/L，PLT 9．1×10⁹/L；抗HIV初篩試驗，RPR試驗及PPD試驗均為陰性，ALD 29．7g/L，GLD 30g/L，A/G 1．0，1g0．354Ga0．845G/L，1Gm0．5G/L；胸腹片、心電圖及B超未見異常。曾行多次血及膿液培養陰性，后膿液培養出熱帶念珠菌及中間葡萄球菌；第1次病檢顯示皮下大量中性細胞形成，真皮大量急性炎細胞浸潤部分充血水腫。給予慶大霉素、替硝唑及左氧氟沙星抗炎及抗真菌治療。患者體溫38～39℃，訴畏寒、傷口疼痛，潰瘍面向周圍侵蝕擴展快，8天已達31．6cm×35．8cm。再取病檢示：表皮見膿包形成，真皮大量急性炎細胞浸潤，間質充血出血。經專家會診，診斷為壞疽性膿皮病，治療改為甲基潑尼龍注射80mg靜滴，1次/日，氨苯礬50mg，口服3次/日；局部用燒傷浸潤膏，正常皮膚與潰瘍交界處用益康唑/曲安奈德霜外用，同時加強對癥支持治療。5天后病性好轉。潰病面開始干燥，邊緣有肉芽組織生長，疼痛明顯減輕。甲基潑尼龍1周后減為40mg，同時加服強的松20mg/日，2周后肉芽組織逐漸向中心生長，潰瘍面縮小、變淺，甲基潑尼龍減為20mg。6周后基本痊愈，遺留增生性瘢痕。出院，給口服強的松10mg/日，2周后減為5mg/日，4周后停藥。

討 論

該患者皮損特點符合壞疽性膿皮病(PG)，本病與多種因素有關，如外傷、手術促發、免疫力異常、感染（病毒、細菌、真菌等），繼發于其他疾病、遺傳、年齡等因素。該患者發生于髂窩膿腫切開引流手術后，可能與手術促發有關，活檢有助于排除其他類似疾病，如RPR、結核、皮膚感染性潰瘍、血管炎、藥物反應及深部真菌病；診斷主依據臨床表現；治療主為治療原發病，全身應用皮質類固醇，免疫抑制劑、氨基礬、呂苯酚嗪、碘化鉀、尼古丁亦有一定療效。局部對癥處理及對癥支持治療為不容易忽視的一環。同時應應用抗生素控制繼發感染。