膽道手術(shù)中十二指腸損傷的預(yù)防及處理

摘 要 目的：探討膽道手術(shù)中所致十二指腸損傷的原因、預(yù)防及處理方法。方法：對9例造成十二指腸損傷的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)論：膽道手術(shù)中十二指腸損傷主要以預(yù)防為主，一旦損傷，應(yīng)積極及時地采取適當(dāng)合理的術(shù)式或保守治療，是提高治愈率降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 膽道手術(shù) 十二指腸損傷 預(yù)防 處理

資料與方法

1996年3月～2007年10月隨機抽查150例膽道手術(shù)病例中有9例造成十二指腸損傷。其中男4例，女5例。年齡25～72歲，平均46歲。

損傷原因：單純膽囊切除(OC)4例(44．4%)，小切口單純膽囊切除(MC)1例，膽囊切除加膽總管探查3例(33．33%)，膽總管探查引流1例(11．11%)。由于上腹部粘連過重或炎性水腫明顯損傷5例，膽總管下段梗阻(結(jié)石或遠端狹窄)損傷4例。其中急診手術(shù)3例(33．33%)，擇期手術(shù)6例(66．66%)。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)6例，術(shù)后2～3天發(fā)現(xiàn)3例。

臨床表現(xiàn)及診斷：6例(66．66%)術(shù)中損傷主要是漏口及淡黃色消化液外漏，十二指腸側(cè)腹膜膽染，膽總管探查（可通過導(dǎo)尿管向膽總管內(nèi)注入生理鹽水）可見十二指腸降部外側(cè)腹膜間隙有水腫，十二指腸與胰頭間有滲水，注入美藍后十二指腸側(cè)腹脹可發(fā)藍染。術(shù)后2～3天發(fā)現(xiàn)3例(33．33%)，主要出現(xiàn)右上腹痛及背部疼痛。腹脹發(fā)熱等癥狀，甚至出現(xiàn)腹膜炎體癥，腹腔引流管引出黃色消化液或腹膜后感染。口服美藍見于消化液中，1例血淀粉酶升高。X線腹部立臥位平片可見腰大肌輪廓模糊，胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢。CT顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡等。

損傷的部位和類型：術(shù)中5例(55．55%)為十二指腸前壁損傷，4例(44．44%)為十二指腸后壁損傷。十二指腸損傷類型：撕裂傷5例(55．55%)，電灼傷1例(11．11%)，硬質(zhì)探條戳傷3例(33．33%)。

損傷的處理方法：本組均按照禁食、胃腸減壓控制感染，通暢引流維持水電解質(zhì)平衡并重視營養(yǎng)支持等原則治療，全部病例均接受H₂受體阻滯劑治療。其中7例接受全胃腸外營養(yǎng)(TPN)7～20天，3例接受生長抑素(思他寧6mg/日)持續(xù)靜脈注射3～7天，以減少胃液、膽汁、胰液和腸液的分泌，以最大程度減少損傷區(qū)的壓力。其中1例因病人引流區(qū)滿意、明顯營養(yǎng)不良使用生長抑素3天后改用生長激素(思增10U/日)7天，以改善機體營養(yǎng)狀況及局部組織的愈合能力。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)6例，損傷直徑0．5～0．8cm，處理包括雙層法精細修補，并在修補口涂布生物纖維蛋白凝膠，置胃管于十二指腸內(nèi)，行十二指腸減壓及多孔雙腔管置修補口附近，持續(xù)低負壓引流。4例放置T形管引流。4例放置鼻飼管入上段空腸；術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例，漏口約0．5～1．0cm傷口較規(guī)則，2例行單純瘺口精細修補(3～0號線)縫合加空腸漿膜層覆蓋。1例行空腸十二指腸瘺口Roux-en-y吻合。修補口均涂布生物纖維蛋白凝膠、胃腸減壓并于修補口或吻合口附近均放置多孔2根雙腔管低負壓持續(xù)引流。

結(jié) 果

8例手術(shù)成功(88．88%)，1例術(shù)后第10天死于十二指腸損傷并重癥胰腺炎腎功能衰竭。

討 論

膽道手術(shù)中對十二指腸損傷是醫(yī)療實踐中的嚴重事件，通常成為醫(yī)療糾紛的重要起因。因此，強調(diào)如何預(yù)防膽道手術(shù)中十二指腸損傷比探討如何處理膽道手術(shù)中十二指腸的診治更為緊迫。

對于膽道手術(shù)中十二指腸損傷，不盲目操作，不懷僥幸心理，平時對膽道手術(shù)中十二指腸損傷的規(guī)律及術(shù)中、術(shù)后處理原則有一定了解，重視十二指腸損傷的預(yù)防，才能合理避免誤判、誤傷及嚴重后果。

參考文獻

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