右側卵巢轉移癌誤診為巧克力囊腫１例（子宮內膜原位癌）

病例報告

患者，44歲，孕2產1，末次月經2008年6月5日，因陣發性陰道排液伴腹脹2個月，于2008年6月19日來我院就診。入院前2個月患者無明顯誘因，出現陣發性陰道排液，淡黃色，無臭味，伴下腹正中腹脹，陣發性排液后腹脹減輕，無發熱，體重下降，曾服“青霉素V鉀片、奧硝唑、氟哌酸、阿奇霉素”有所好轉。1個月前加重，活動時下腹正中輕微疼痛，臥床休息后緩解。患者曾于院外靜脈注射林可霉素21天，腹痛消失，6天前于我市某醫院檢查發現盆腔包塊，B超提示包塊直徑7cm，3天前我院B超提示右側附件區7．7cm×7．0cm×7．5cm囊性占位，疑為巧克力囊腫。門診以右側附件包塊收入住院，既往史13年前曾患腎炎，11年前曾患隱匿性腎炎，6年前患高血壓，血壓最高165/113mmHg，長期口服復方降壓片，控制血壓在135/83mmHg左右。月經史：初潮15歲，周期29天，每次3～5天，量少，輕微痛經。家族史：無特殊。入院查體：T 36.8℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 120/83mmHg，一般情況尚可，心界不大，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜育，心律不齊，早搏3～5次/分，雙肺無異常，肝脾未觸及，腹平坦，下腹正中輕微壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。婦科檢查：外陰已婚已產型，陰道通暢，淡黃色水樣白帶，宮頸肥大，Ⅱ度糜爛，子宮前位偏左、稍大，活動受限，輕微壓痛，子宮右后方捫及直徑約7cm大小與子宮相連囊性偏實包塊，輕壓痛，邊界尚清。輔助檢查：血常規提示WBC總數10.7×10⁹/L，中性粒細胞0.78淋巴細胞0.21。尿常規提示：尿蛋白(++)，隱血(+)，血鉀2.89mmol/L。心電圖提示：竇性心律，室性早搏，凝血功能，胸片，肝功，腎功，基本正常（A/G 0.97），陰道細胞學涂片巴氏Ⅱ級。B超提示：子宮前后徑3.6cm，內膜厚0.8 cm，右側附件區見7.7cm×7.0cm×7.5cm囊性占位，其內大部分為弱回聲光點，有部分實性，疑為巧克力囊腫，左側附件未見異常，CA12543μ/ml，β-HCG 5ng/ml。

入院后，初步診斷為：右側卵巢巧克力囊腫，子宮內膜炎，慢性宮頸炎，高血壓，低鉀血癥，以青霉素、甲硝唑靜脈滴注，抗感染，靜脈補鉀，監測血壓，血壓波動于15～20/10～14kPa，24小時動態心電圖提示：竇性心律，室性早搏，401次/24小時，偶見室早成對出現，入院后經治療癥狀明顯減輕。2008年6月29日復查，血鉀3.81mmol/L，血細胞總數6.8×10⁹/L，尿蛋白(+++)，于2008年6月30日在雙側硬膜外麻醉下行剖腹探查手術。術中見：腹腔內少量腹水，子宮前位，增大如孕40天左右，右側卵巢有8cm×7cm×7cm大小囊腫，與子宮后壁及子宮直腸陷凹黏連，雙側輸卵管外觀正常，左側卵巢大小約4cm×4cm×3cm，剝除囊腫后剖視，囊腫內為黏液性液體，囊壁有大量乳頭狀突起，術中冰凍切片示：右側卵巢子宮內膜樣乳頭狀腺癌（高-中分化），伴較廣泛鱗化，切除子宮后剖開子宮內膜為乳頭狀贅生物，癌浸潤達深肌層，探查腹腔淋巴結無腫大，腸管及大網膜、闌尾無轉移灶，手術行筋膜外，子宮全切除術，加雙側附件切除術，加盆腔淋巴結清掃術，加大網膜切除術。術后診斷：子宮內膜癌，慢性宮頸炎，高血壓。病檢示：中分化子宮內膜腺癌侵及1/2肌層，右側卵巢轉移，右髂總，左閉孔淋巴結有癌轉移，左側宮旁組織疑有癌轉移，余送檢淋巴結及大網膜，無轉移灶。確定診斷：①子宮內膜癌Ⅲc(G2)期，慢性宮頸炎，高血壓。

討 論

患者有痛經史，婦科檢查子宮后方捫及直徑約7cm大小與子宮相連的不活動囊性偏實包塊，輕壓痛，B超示：右側附件區7.7cm×7.0cm×7.5cm囊性占位，其內大部分為弱回聲光點，有部分實性，疑為巧克力囊腫，CA125值稍高于正常，故診斷考慮右側卵巢巧克力囊腫。入院前患者陣發性陰道排液，伴腹脹，2個月活動時下腹正中輕微疼痛，入院時查體下腹正中輕微壓痛，子宮稍大，活動受限，輕壓痛，血常規示：白細胞總數稍高于正常，中性粒細胞0.77，淋巴細胞0.20，經抗炎治療明顯好轉，故診斷考慮合并子宮內膜炎。患者44歲，13年前曾患腎炎，高血壓病史6年，體形偏胖，具有子宮內膜癌的高危因素。

仔細分析誤診的原因，有以下兩個方面：一方面受B超診斷的誤導，注意力集中在右側附件包塊上，同時感染征象掩蓋了子宮的其他病變，從而誤診；另一方面，在感染控制后，術前未行分段刮宮，病理檢查，以排除子宮的其他病變，此病例提醒我們注意B超等輔助檢查的局限性及誤診、漏診的可能性，對此類有子宮內膜癌的高危因素及可疑子宮病變的患者應及時行分段診刮，盡量避免誤診。