結核性腹膜炎誤診１例

結核性腹膜炎是由結核菌引起的腹膜特異性感染，多見于20～40歲，女性多于男性，本文提供結核性腹膜炎誤診1例。

臨床資料

患者，女，35歲，右下腹持續性疼痛6天而住院，伴有發熱（溫度不詳），既往健康，體溫36．8℃，一般狀態尚可，營養欠佳，心肺未見異常，腹平軟，對稱，未見胃腸型及蠕動波，右下腹壓痛陽性，以麥氏點為主，無肌緊張及反跳痛。未觸及肝脾，右下腹未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音尚可。胸腹透未見異常，白細胞計數7．3×10⁹/L，中性多型核細胞0．175，血紅蛋白116g/L。入院診斷：急性闌尾炎。

入院后在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，術中取麥氏切口，進入腹腔后見有少量血性液體，清拭后見回盲部炎性充血，粘連，鈍性分離，粘連見闌尾尖端，后于盆腔，將闌尾與周圍粘連分離后把闌尾取出腹腔外，見闌尾長10cm，直徑1．0cm，闌尾嚴重充血，腫脹，并有膿胎。

術中診斷：急性化膿性闌尾炎。順利切除闌尾，未作病理，右下窩處置1枚引流管。術后抗炎對癥治療，術后3天拔管，7天拆線，切口甲級愈合，出院。

出院后1個月，因從引流口流出少許膿汁，經局部換藥，3個月未見好轉而再次入院，病程中伴消瘦，體重下降5kg左右，無發熱、盜汗、腹脹、腹痛，飲食、大小便尚可。一般狀態尚可，營養欠佳，心肺未見異常，腹平軟，對稱，未見胃腸型及蠕動波，右下腹見一橫型手術切口瘢痕5～6cm，及外側見一直徑約0．5cm竇口，擠壓時見少許白色膿汁流出，全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛，無移動性濁音，未觸及肝脾，右下腹未觸及包塊，腸鳴音尚可。彩超：闌尾切口處探查可見竇道回聲，形態不規整，近皮膚處內徑0．8cm，竇道最寬處1．5cm，竇道遠端位于髂動脈前方，臨床診斷：右下腹竇道形成，入院后在硬膜外麻醉下行竇道切除術，術中取以竇道口為中心的梭形切口，延竇道向深部切除，進入腹腔后，見竇道另一端位于盲腸下內側為盲端不通。盲腸壁可見1cm×3cm×2cm的腫物，表面光滑，質地較硬，可見少量干酪樣組織，考慮為結核結節，盲腸外側與側腹壁廣泛粘連，盲腸內側小腸大網膜等有散在的粟粒樣結核。腹膜大網膜腹壁組織增厚，術中診斷：結核性腹膜炎。行竇道切除術，在髂窩植引流管1枚，術后抗結核對癥治療，胸片回報右上肺陳舊性肺結核。切除物送病理匯報：結核性肉芽組織局部可見干酪樣壞死，術后9天拆線，切口甲級愈合出院，出院后繼續抗結核治療。

討 論

結核性腹膜炎均繼發身體其他部位結核病灶，結核細菌侵犯腹膜的途徑有2條：①由腹腔或盆腔結核病灶，如腸結核、腸系膜淋巴結核或結核性輸卵管炎經淋巴管或直接蔓延至腹腔。②由遠位的結核病灶，如肺結核經血行播散至腹膜，結核性腹膜炎病理為3型：a.腹水型，又稱混合性腹膜結核，為急性病理過程，從腹膜的炎性滲出為主要病理改變。腹膜腸系膜以及大網膜遍布粟粒結核，刺激腹膜充血水腫，并有廣泛的炎性深處形成大量的腹水，腹水多為草綠色。b.粘連型：又呈干酪樣腹膜結核。為慢性或亞急性病理過程，可發生在腹水吸收后，也可不經歷大量腹水階段而發生。病理特點：腹腔內纖維蛋白沉淀，逐漸形成壁層腹膜，腸管漿膜、腸系膜和大量大網膜廣泛粘連。c.包裹型：腹腔內有限局性積液，或積膿，可以是腹水未經完全吸收而被纖維性粘連及附近的臟器和組織包裹，也可以是干酪樣壞死灶融合而后液化形成膿腫，結核性腹膜炎多數病人呈慢性發病，先有一段結核病全身癥狀，如低熱、乏力、盜汗、消瘦等逐漸感覺臍周或全腹隱痛不適，或者因腹水漸增而感到腹脹。也可出現慢性腸梗阻癥狀，物理檢查腹水型，有明顯的腹水征，粘連型腹部有廣泛的輕度壓痛及特有的柔韌感，包裹型則可觸及不規則腫塊，或呈囊性、或呈竇性，或呈囊竇性，常有明顯的壓痛，少數病人起病較急，常為粟粒結核播散，也可以由腹腔內結核病灶突然破裂所致，表現為急性腹痛，部位不定，但很快蔓延全腹，由于腹膜大量滲出，病人自覺腹脹。一般伴低熱或中度發熱，個別有高熱，查體全腹壓痛，輕度肌緊張，常可叩出移動性濁音。由于結核性腹膜炎多為慢性過程，對有慢性腹痛病史原因不明的腹水不全腸梗阻或腹部出現包塊的病人，特別是病人比較衰弱或消瘦、伴有低熱、盜汗等癥狀者應想到結核性腹膜炎可能性，腹腔穿刺進一步明確診斷。對于急性結核性腹膜炎如腹腔粟粒性結核或腹腔內結核病灶破裂需與外科急腹癥鑒別，無并發癥的結核性腹膜炎屬于內科治療范疇。

腸結核的手術指征：①病變穿孔形成，限局性膿腫或腸瘺。②潰瘍型病變伴有瘢痕形成或是增生型病變導致腸梗阻。③病變游離穿孔合并急性腹膜炎，這一情況較少見。本病例特點：該病人右下腹持續疼痛6天，伴有發熱，溫度不詳，右下腹壓痛陽性，以麥氏點為重，無肌緊張，說明不是急性闌尾炎，如果是急性闌尾炎，病史為右下腹痛，伴發熱6天，右下腹壓痛陽性，應沒有肌緊張，有限局性腹膜炎。另外，白細胞計數7．3×10⁹/L，且中性多核細胞為0．175，如果為闌尾炎且病史為右下腹痛伴高熱6天，中性多核細胞應大于0．80，所以排除急性闌尾炎。④病史詢問不詳細。如果高熱在先，或腹痛高熱就診，就應排除闌尾炎。⑤既往史詢問不詳。過去是否有慢性腹痛，大便是否有改變，排氣后腹痛是否緩解，就可以初步定結核性腹膜炎。⑥不是所有右下腹麥氏點壓痛陽性都是闌尾炎，該病人病史不典型，麥氏點壓痛陽性不確切，不應取麥氏切口，應取旁正中。⑦該病史不典型，麥氏點壓痛陽性不確切，可以暫保守治療，密切觀察病情，隨時中轉手術治療，另外可進行其他檢查，進一步確定治療，術中見闌尾嚴重充血，腫脹并有膿胎，病理改變和術前病史、體征不符，應想到不是一般的急性闌尾炎。⑧術后切除闌尾未送病理，把診斷結核性腹膜炎的關鍵環節漏掉。⑨術后引流口有少量膿汁3個月，未見腸內容物，應排除殘端瘺，想到其他特異性感染所致，并切除少許竇道組織，送病理明確診斷，及時抗結核治療，可縮短病程，減少病人痛苦和醫療開支。縱觀整個病例，該病人右下腹持續性疼痛6天伴發熱，麥氏點壓痛陽性，是因為回盲部結核球破裂所致。