膽囊切除術致再次手術４例體會

回顧我院自1997～2007年共進行的496例膽囊切除術，其中312例行腹腔鏡膽囊摘除術（LC），傳統開腹膽囊摘除術（OC）184例，其中4例進行再次手術。資料及原因分析如下。

例1：患者，女，63歲，有癥狀的慢性結石性膽囊炎，血吸蟲性肝硬化代償期而行OC術。術中發現膽囊三角區沒有明顯粘連、水腫，順行切除膽囊順利。銳性分離三角區創面未見滲血，術后6小時發現病人血壓下降、面色蒼白、冷汗等失血性休克癥狀，即行再次手術，見腹腔滲血2400ml，暗紅色伴血凝塊，未見動脈性出血，三角區周圍疏松組織有滲血，逐一結扎可疑出血點后，放置腹腔引流管1根。術后觀察72小時，無明顯滲血后拔管，10天后痊愈出院。該患者患過血吸蟲病，術前已考慮到肝硬化情況，已糾正低蛋白，改善凝血缺陷，預防性使用抗生素，手術時機選擇在肝功能Child A、B級。常見術后出血原因以膽囊動脈出血、膽囊床出血為主，而此例在術后6小時出血2400ml，分析原因膽囊動脈處理不當，另外與肝十二指韌帶及肝門區布滿曲張壁薄的靜脈導致分離出血不無關系，首次手術關腹前未放置引流管也成為教訓。

例2：患者，女，59歲，因慢性結石性膽囊炎而行LC術，術中發現膽囊管根部的肝總管旁有少許膽汁滲出，擦拭后未見繼續有膽汁滲出，便放置引流管。術后30小時滲出膽汁量超過200ml，并伴有右上腹局部腹膜炎體征，即行剖腹探察，發現原滲出處有0．4cm裂口，而行膽總管切開T管引流術，術后半月痊愈出院。分析此患者的膽道損傷原因可能是首次術中對膽漏的檢查不夠仔細，三角區粘連勉強分離過度牽拉撕裂所致。

例3：患者，女，54歲，因慢性結石性膽囊炎而行LC術，關腹時發現腹腔鏡用持針器頭端斷裂，腹腔內尋找未果，關腹，術后腹部平片示右上腹腔金屬異物，半年后再次腹腔鏡下取出異物。此例因器械質量問題意外斷裂遺留腹腔，無CP機檢查，但尋找未果即草率關腹，宜待麻醉蘇醒X線確認并定位后及時取出。上述手術中遇見的器械質量問題，操作技術導致此并發癥亦應引起開展腹腔鏡技術醫師的高度重視，應加強醫師的操作技術培訓、準確掌握中轉開腹手術指征，操作中應細心謹慎、避免暴力操作。

例4：患者，男，63歲，因急性結石性膽囊炎而行OC術，術中診斷為MirizziⅠ型，術后恢復良好，3年后再次出現右上腹痛癥狀而查B超示膽囊管殘株結石2cm×1cm，再次手術10天后痊愈出院。此例首次為急診手術且為Mirizzi Ⅰ型。手術三角解剖不清，水腫，捫診困難。膽囊切除后也沒有從開放的膽囊管口仔細取石，滯留較大膽囊管殘株結石，首次術中離斷膽囊管前術者應用食指插入文氏孔與膽總管淺面的拇指仔細檢查膽囊管及膽總管全段是否有結石殘留。

討 論

膽囊切除術雖然是最安全的手術之一，但對那些年老體弱，并且合并有較嚴重的心、肝、腎等內臟疾病的病人，估計不能耐受膽囊切除術者，不宜輕易決定手術。從以上4例各種膽囊切除術發生并發癥的情況看來，大多數與術者認識水平、技術操作失誤和責任心有關。換而言之，這些嚴重的并發癥大多是可以避免的。正確完成膽囊切除術的技術關鍵是認真解剖膽囊三角區，膽囊結石病人高年者居多，常伴有多種并發癥。作為一名外科醫生，在膽囊切除術中要有很強的應變意識和應變能力，要當機立斷，審時度勢，另辟捷徑，甚至知難而退或改變原來的手術計劃。當前在膽囊結石發病率高的情況下，外科醫生從事的是一項既有社會效益，又有經濟效益的工作，因此應該認真做好膽囊切除術^[1]。

參考文獻

1 王竹平.認真做好膽囊切除術.臨床外科雜志，2002，10(1).