老年患者假性球麻痹的護理

關鍵詞 老年人 假性球麻痹 護理

臨床上將舌肌、軟腭、咽喉肌功能所致失語及吞咽功能障礙稱之為球麻痹，其中由于延髓神經核或周圍神經病變所致者稱為真性球麻痹，而支配其運動神經的上運動神經元病變稱為假性球麻痹^[1]。

資料與方法

2003～2008年收治此類病人38例，男32例，女6例；年齡68～92歲，平均76．6歲。既往有腦血管意外的35例，有顱內腫瘤的3例；有高血壓病史31例，無高血壓病史7例；有冠心病史23例，非冠心病患者15例；有糖尿病史6例，非糖尿病患者32例。

臨床特征：假性球麻痹的診斷標準^[2]：飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭反射消失、咽反射存在，伴有病理性腦干反射及情感障礙等。38例假性球麻痹患者均有偏癱、失語、吞咽障礙等神經功能障礙癥狀，其中10例雙側面、咽喉、舌、咀嚼肌完全性癱瘓、不能吞咽、表情僵硬，伴有雙側肢體不同程度癱瘓；18例僅表現為輕度吞咽困難及飲水嗆咳，言語及肢體功能正常。所有患者均經頭顱CT掃描檢查，35例有雙側腦血管意外影像學改變，其中25例為雙側多發性腦梗死，10例為雙側混合性腦卒中，3例為多發性腦轉移瘤。病變部位見于內囊膝部及后肢、放射冠前部、半卵圓區、額葉皮質下等。

吞咽能力分級標準^[3]：①重度：完全不能經口攝入食物；②中度：一部分食物能經口攝入食物，但不能完全維持營養，需靜脈輔助營養；③輕度：輕度吞咽困難，完全能經口攝入食物；④正常：具有正常攝食吞咽能力。本組重度10例，中度10例，輕度18例。

護 理

心理護理：腦血管意外患者出現假性球麻痹時，多數病人遺留有失語、肢體活動障礙，生活不能自理，加之對疾病缺乏正確的認識，易產生急躁、憂慮、恐懼和悲觀心理。護理人員應當注意這一心理變化，以高度的責任心和同情心，主動熱情地為病人服務，安慰和鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，使之配合治療。

鼻飼護理：①重度吞咽困難病人及早給予鼻飼：由于病人咽喉肌麻痹，無法配合插胃管，應選擇韌性較大的胃管緩慢插入，確認胃管在胃內后方可注入流質。開始鼻飼喂食量要少，少量多餐，使病人逐漸適應。每次200～300ml，以后可逐漸增加到最大量500ml，24小時不超過2000ml。喂食速度不應過快，每餐15～20分鐘，喂食間隔2小時。每次喂食前先抽取胃液，如有宿食，則應暫停一次，并查明胃潴留原因；②食物以富含蛋白質、熱量、維生素的流質或半流質為主，如鮮牛奶、蛋糕、豆漿、魚湯以及菜湯、肉湯等；鼻飼流質食物的常用配方：鮮雞蛋4個、奶粉10%、維生素C 300mg、維生素B₆30mg、維生素E 300mg、維生素B1 30mg，鮮牛奶加至1000ml，用力攪勻，放在爐子上邊加熱邊攪動直至燒開，待冷卻。鼻飼結束前用10～20ml涼開水沖洗胃管，防止胃管堵塞，胃管末端反折并用無菌紗布包好，胃管夾夾好，紗布每天更換，亦可選用帶橡皮塞的鼻飼管；③注意食物衛生，保持食物溫度適宜，一般為38～40℃，可以將少許鼻飼液滴在手背感受溫度，以免溫度過高引起胃黏膜燙傷及過低導致腹瀉。注意有無嘔吐、腹瀉、便血及腹脹等消化道癥狀，意識障礙者注意有無躁動不安及瞳孔改變，如有異常應停止推注，腹脹時注意了解有無低鉀。腹瀉多系灌注的食物富含脂肪、鼻飼量太多、溫度過冷、細菌感染或消化吸收障礙引起。便秘時注意是否補液量不足；④鼻飼管及餐具定期消毒：鼻飼管2～3周更換1根，拔管時要注20ml空氣，以免將鼻飼管內殘留食物于拔管時落入氣管，拔管應于晚餐后進行，次晨從另一側鼻腔插入，餐具每次用后洗凈煮沸消毒。

喂食護理：①輕度吞咽困難的病人：病人進食體位應取舒適、無疲勞的坐位，頸部輕度屈曲，臥床病人頭偏向一側，可能的情況下，應將床頭抬高45℃以利于咽下運動，減少誤吸的可能。可用湯匙將少量食物送至舌根處，讓病人吞咽。有偏癱的可向健側送入食物，食物量由1/3勺增至1勺；進食時保持安靜，不作任何治療，以免病人因注意力分散，而引起嗆咳，拒絕繼續進食。每次食后要喂水，沖洗口腔的殘渣或用棉球擦洗口腔。②中度吞咽困難的病人：進餐前取端坐位或側臥位，先喂少許溫開水，如無嗆咳，可先喂1/3勺稠粥，至健側舌根，指導病人用舌攪拌食物，教病人先有吞咽意識后做吞咽動作，檢查口腔已排空食物再喂1/3勺稠粥，逐漸增至喂1勺稠粥。如病人發生嗆咳或誤吸時宜暫停喂食，同時可輕叩其后背，方法是：五指并攏、指掌關節微屈，由下向上，由外向內輕叩背部，或做體位引流，待呼吸完全平穩后再喂下一口食物。

吞咽訓練：吞咽訓練越早越好，一般在發病后3～5天，如患者神志清楚，生命體征穩定，即可開始訓練，以防止咽下肌群發生萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高咽下反射的靈活性。平時有意識訓練病人做空吞咽練習，每小時喂半勺涼開水至一側舌下，指導病人先有吞咽意識，再抬起舌頭、頂上顎，做吞咽動作。

語言訓練：腦梗死所致的假性球麻痹病人多伴有語言障礙。語言障礙與咽下有關，可積極訓練病人用喉發“啊”、“馬”或用咳嗽、吹火柴來誘導發音，通過聲門開閉可促進口唇運動和聲門的閉鎖功能。

預防并發癥：餐后應漱口，重、危病人，進行口腔護理，防止口腔內存留食物在病人變換體位時誤吸，而引起吸入性的肺炎的發生。

效果評價

經心理護理、對吞咽困難者采取鼻飼、喂食等護理和吞咽訓練等綜合護理后，于第4周再次評估。10例嚴重患者中有5例吞咽及語言功能均有所改善；3例基本恢復吞咽功能，但發音仍較差；2例死亡；10例中度患者中有8例吞咽及語言功能均有所改善；2例基本恢復吞咽功能，但發音仍較差；18例輕度患者均恢復了吞咽功能，語言及肢體功能明顯改善。

參考文獻

1 趙明倫.腦血管病的搶救與康復.北京:人民衛生出版社，1993:256.

2 韓蓉蓉.腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復治療.中國康復醫學，2000，15(2):105.

3 劉妹華，韓英慧.腦梗死致急性假性球麻痹的早期康復護理64例.實用護理雜志，2002，8(8):8.