淺議護理文書書寫

護理文書是指護理記錄單，是醫療文書的組成部分。醫療文書是把醫療對象就醫過程中的臨床癥狀、體征及各種檢查結果進行記載并加以分析，得出一個正確診斷，給予治療，是醫療行為及結果的備案。書寫醫療文書必須嚴謹、真實、可靠，這是醫務人員必備的素質和要求。

護理記錄單由臨床護士（師）書寫，主要包括五種表格——體溫單、醫囑單、輸液卡、特記單、床頭牌。特記單主要用于重、危患者，是定時記錄并反應重、危患者生命體征變化的，包括出入量、實施的主要搶救措施，便于醫生及時掌握病情變化，及時處置。

近年來筆者所在醫院（三級乙等）的有關人員參觀學習并引用了一些其他醫院護理文書書寫規范，還制定了檢查制度。使護理記錄單簡直成了病歷、病程記錄的縮寫和醫囑單的縮影。護士整天忙于書寫一般護理記錄單和特殊護理記錄單，滿足了文字效應，卻影響了對患者的觀察和實際護理。

護士（師）的主要職責是配合醫生對患者進行正確治療而及時準確的執行醫囑，具體實施各種治療所必須的操作，并對所用藥物進行觀察，及時發現不良反應（尤其是一些不可抗的反應），匯報醫生，及時處置，使患者早日解除病痛。現代護理學發展還要求在解除患者軀體病痛的同時，進行心理疏導和健康教育，以達到身心健康。這樣勢必要增加護士的工作量和工作難度，所以對于護士（師），強調的是過硬的操作技能、高度的責任心、扎實的基礎護理知識和豐富的護理經驗。然而在每一個工作日里，時間是有限的，要認認真真做完、做好每一個環節，需要花費大量的時間，那么只有抓住和解決主要矛盾，合理分配工作時間和精力，才能有條不紊，切實做好這些工作；也才能有時間、有精力去學習新知識、新理念、訓練和掌握扎實的基本功，使得在搶救患者時臨危不拘、思維敏捷、忙而不亂、操作順利；也才能有時間與患者溝通、進行心理疏導和健康教育；同時又在實踐中不斷積累經驗并從中發現一些護理新方法、小竅門，推動護理學發展。所以，護士（師）應該把有限的精力和時間花在患者身上，不應該將有限的工作時間用來對每個患者編寫重復的或復雜的，甚至是無意義的護理記錄單上，更不應該為了應付檢查，寫了撕，撕了寫，或寫了改，改了寫。有時竟然和醫生的病歷不相符合而形成矛盾隱患，粘貼輸液條更是粘貼醫囑單的縮影。既浪費工作時間和精力，又無形中占去了護士（師）觀察患者的機會，這樣既不利于患者，也不利于醫院。據調查，絕大部分醫院臨床一線護理人員比例相對或絕對不足，尤其是一些中、基層醫院，護士（師）工作量大、心理壓力更大，在一個工作日里，必須執行的各種治療和護理操作就占去絕大部分時間，還要去寫那么多護理記錄單，哪還有時間去觀察患者、與患者溝通、交流、進行心理疏導和健康教育，特別在患者周轉快或危重患者多的科室，就更不實際或流于形式。也容易被患者誤解和出現醫患矛盾。大家不妨思考一下，四川紋川賑災救護，為什么有那么高的工作效率和好的評價，難道不值的借鑒嗎？

多年來，患者滿意度調查問卷中，“態度不好”成為對護士的普遍反應，一些小的矛盾也多因護士的態度問題而誘發。所以，臨床一線護士們有一個共同的呼聲：為了患者，也為了自己，把護士還給患者。

因此，筆者建議，護理文書仍應以5種表格為主，危重患者特殊護理記錄單應以數字化為主，簡明、扼要、反映主要問題即可，沒必要對每個普通患者都去反復寫護理記錄單，更沒必要把輸液單剪貼在病歷中。制定或檢查護理文書的學者、專家們不要作“官僚主義”，多一些實際調查，或不妨親自到一線臨床科室體驗一番，反復思考與研究，從而制定出統一、簡明、扼要、實用、合理的護理記錄書寫規范。給護士減輕一份壓力，多一份關愛，讓她們多一點時間，多一份精力、更好更真實地服務于患者。