心肺復(fù)蘇研究進(jìn)展及存在問(wèn)題

130022長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)曙光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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院外心臟驟停（OHCA）目前已經(jīng)成為公共衛(wèi)生健康中最重要的問(wèn)題之一。近期發(fā)表在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志的大人群研究顯示：美國(guó)每年發(fā)生OHCA 18.4萬(wàn)～45.0萬(wàn)例。盡管目前我國(guó)尚無(wú)確切數(shù)據(jù)，但院外的心臟驟停是總死亡中一個(gè)明確的重要部分。 

目前院外心臟驟停病人的生存率和出院率非常低。稍早期和近期的研究顯示：在美國(guó)和加拿大總的OHCA的生存率<5%。安大略省的研究顯示：及早有效的電除顫，也只能將生存率從<4%，提升至5%左右。但是2004年MayoClinic的最新報(bào)告顯示：對(duì)于心室纖顫為原發(fā)病因的OHCA，進(jìn)行及時(shí)快速除顫搶救后，其復(fù)蘇成功率可高達(dá)40%左右。盡管近期有研究顯示：在院外心臟驟停的病例中，以心室纖顫為首發(fā)表現(xiàn)的心律失常的比例有所下降，而以無(wú)脈搏的心電活動(dòng)、電機(jī)械分離為首發(fā)的心律失常似乎有所增加，但是心室纖顫在OHCA發(fā)生的最初3~5分鐘內(nèi)，仍然是最主要的心律失常表現(xiàn)。

第1個(gè)4分鐘內(nèi)的早期電擊除顫：在心臟驟停的電時(shí)相階段，最重要的救治措施就是及早的電擊除顫。對(duì)于VF電轉(zhuǎn)復(fù)的 成功率，隨著VF時(shí)間的延長(zhǎng)，迅速地下降。電生理實(shí)驗(yàn)室內(nèi)誘發(fā)出來(lái)的VF，幾乎100%可被電擊終止；而有研究顯示：在VF持續(xù)60秒鐘后進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率降至80%～90%，而在VF持續(xù)20分鐘后再進(jìn)行電擊除顫，幾乎不能轉(zhuǎn)復(fù)。 

雙時(shí)相和單時(shí)相的經(jīng)胸電擊除顫的區(qū)別：雙時(shí)相除顫波形特點(diǎn)是：開(kāi)始為一個(gè)正向電流，而后為逆向電流。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：對(duì)于持續(xù)時(shí)間較短的VF、VT，雙時(shí)相除顫波比單時(shí)相波形（Monophasic-waveform Defibrillation Shock，MDS）的除顫閾值要低30%～56%；而對(duì)于持續(xù)10分鐘的VF、VT其除顫閾值較單時(shí)相除顫波低38%～56%。植入式除顫器和半自動(dòng)體外除顫器釋放的均為雙時(shí)相除顫電流。

Faddy 等對(duì)于單相除顫和雙相除顫的6項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：與應(yīng)用200J單相負(fù)正弦波形的除顫相比較，200J的雙向除顫，能夠降低首次除顫失敗率81%（包括持續(xù)性室顫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型室速以及首次電擊后的無(wú)收縮狀態(tài)等）。

Higgin SL等比較了一種特殊的直線雙向除顫波形與單向負(fù)正弦除顫波形，對(duì)于OHCA病人進(jìn)行高級(jí)心肺復(fù)蘇治療的效果。結(jié)果顯示：在OHCA病人的復(fù)蘇中，應(yīng)用120J和200J直流雙向電流轉(zhuǎn)復(fù)VF、無(wú)脈的VT，其效果優(yōu)于200J和360J的MDS。但是盡管恢復(fù)成為有效的電活動(dòng)的幾率較高，但兩組病人的復(fù)蘇——入院前生存率和至出院前生存率相似，這可能是由于這些病人大部分已經(jīng)處于心臟驟停復(fù)蘇的循環(huán)時(shí)相期，而應(yīng)同時(shí)或先進(jìn)行有效地心肺按壓復(fù)蘇。雙向波電流除顫在OHCA或住院的CA病人均應(yīng)考慮使用。

盡管目前還無(wú)嚴(yán)格臨床試驗(yàn)來(lái)對(duì)比雙向電流除顫和MDS在CA復(fù)蘇的電時(shí)相的效果，但根據(jù)有限的研究結(jié)果，仍應(yīng)考慮將其作為體外除顫的標(biāo)準(zhǔn)處置。

循環(huán)時(shí)相-有效的心肺復(fù)蘇應(yīng)在除顫之前：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：持續(xù)的、未治療的VF（≥7分鐘），在使用電擊除顫前的5分鐘內(nèi)先進(jìn)行CPR并使用腎上腺素，與首先使用電擊除顫比較，更為有效。

Wik等的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較了OHCA病人接受標(biāo)準(zhǔn)立即除顫治療或在除顫前接受3分鐘CPR搶救。共119例病人，從急救人員出發(fā)到急救現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間基本>5分鐘，因此首先進(jìn)行CRP組的病人數(shù)較多，而此組病人恢復(fù)自主循環(huán)的比例也較首先進(jìn)行電擊組為高：58% vs 38%（P=0.04），生存至出院的比例為：22% vs 4%（P=0.006），1年的生存率為20% vs 4%（P=0.01）。但是在急救人員到達(dá)時(shí)間<5分鐘的亞組里，兩種處置的結(jié)果無(wú)差別。 

在復(fù)蘇的循環(huán)時(shí)相中，首先進(jìn)行3分鐘以上的CRP后再行電擊除顫，是應(yīng)該更合理的。但仍需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究予以證實(shí)。

心肺復(fù)蘇時(shí)使用過(guò)度高通氣導(dǎo)致血壓偏低：在心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行高通氣，將延長(zhǎng)胸腔內(nèi)部正壓的時(shí)間段，進(jìn)而明顯限制在胸廓回彈時(shí)的靜脈回心血流。

在一項(xiàng)由專業(yè)急救人員進(jìn)行的心肺復(fù)蘇的觀察性研究中，在病人以30±3.2次/分頻率進(jìn)行氣管插管后的人工通氣情況下，無(wú)1例搶救存活。

Aufderheide TP等發(fā)表在2004年Circulation的最新動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示：胸腔內(nèi)維持正壓的時(shí)間，應(yīng)該占總時(shí)間的45%～50%：對(duì)9頭豬在室顫狀態(tài)下，分別進(jìn)行每分鐘12次、20次和30次的輔助通氣，結(jié)果與其他組比較：在12次/分通氣組，其胸腔內(nèi)正壓較低，而冠狀動(dòng)脈的灌注壓力較高（7.1±0.7 vs 17.5±1.0mmHg，23.4±1.0mmHg vs.16.9mmHg）。

在院外心臟驟停病人救治中應(yīng)用血管加壓素與腎上腺素的比較：早期有初步研究顯示，在心臟驟停（CA）存活者中內(nèi)源性血管加壓素水平比復(fù)蘇失敗死亡病人體內(nèi)水平為高，這促使學(xué)者們探討血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用。

一項(xiàng)入組1219例病人的臨床試驗(yàn)，將OHCA復(fù)蘇病人隨機(jī)分組，首先接受最少2次的Vasopressin（40IU），或者首先接受2次以上Epinephrine（1mg），隨后根據(jù)情況再使用腎上腺素。結(jié)果顯示在對(duì)于VF導(dǎo)致的CA的復(fù)蘇中，兩組之間無(wú)差別，但在以無(wú)收縮作為首發(fā)表現(xiàn)的CA復(fù)蘇中，先使用血管加壓素救治組的搶救-住院、出院率明顯高于首先使用腎上腺素組（29.0% vs20.3%，4.7%vs1.5%），這也是迄今以無(wú)收縮為首發(fā)癥狀的OHCA搶救中，出院率最高的一個(gè)報(bào)告。 

在CA復(fù)蘇的循環(huán)時(shí)相，使用血管收縮藥物是有明確指征的，但是在復(fù)蘇的代謝時(shí)相，則應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。在復(fù)蘇的循環(huán)時(shí)相，當(dāng)判斷需要使用大量的血管收縮藥物時(shí)，應(yīng)考慮及早使用血管加壓素，特別是當(dāng)無(wú)收縮作為首發(fā)記錄時(shí)。Paradis NA等的研究顯示：大劑量使用腎上腺素可能反而有害，特別是在復(fù)蘇進(jìn)入代謝時(shí)相階段。