江西省萍鄉地區小兒社區獲得性肺炎致病菌篩查及抗生素選擇
2008-12-31 00:00:00劉紹華
中國社區醫師·醫學專業 2008年21期
337000江西萍鄉市婦幼保健院
摘 要 目的：探討、分析近年萍鄉地區小兒社區獲得肺炎致病菌感染的情況，結合藥敏結果指導臨床合理使用抗生素，預防耐藥菌株的產生。方法：收治3267例小兒社區獲得性肺炎(CAP)患兒，根據檢測結果制定抗生素治療方案。結果：痰細菌培養陽性124例(19.90%)。萍鄉地區小兒社區獲得性肺炎致病菌以革蘭陽性菌感染為主，共79例（63.71%），主要細菌有肺炎鏈球菌37例（29.84%），金黃色葡萄球菌27例（21.77%），凝固酶陰性葡萄球菌15例（12.10%）。結論：肺炎鏈球菌是萍鄉地區小兒社區獲得肺炎主要致病菌，流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌感染有增多，經藥敏試驗發現產超廣譜β內酰胺酶、耐苯唑青霉素葡萄球菌等耐藥菌株有增長趨勢。
關鍵詞 萍鄉地區 小兒社區獲得性肺炎 致病菌 抗生素選擇
資料與方法
2005年1月1日～2006年10月31日收治的小兒社區獲得性肺炎病例中WBC﹥15×109/L和C反應蛋白異常增高的623例患兒，其中男403例（64.69%），女220例（35.31%），男女比例為1.83：1；年齡1～6個月185例（29.70%），7～12個月130例（20.87%），1～3歲218例（34.99%），4～12歲90例（14.44%）。平均年齡1.87歲。
方法：于入院首日用藥前即由專人用低壓吸引器接一次性吸痰管，經鼻深插氣管負壓吸取痰液，標本置消毒試管內。培養前在低倍鏡下觀察，中性粒細胞與鱗狀上皮細胞之比＞2.5：1[1]為合格標本，否則重新采集標本。
細菌培養：①將標本及時接種于巧克力（含2萬U/100ml萬古霉素）血平板，放置5%CO2培養箱，35℃孵育培養18～24小時，對巧克力平板上透明/半透明、扁平濕潤菌落進行革蘭染色，衛星觀察鑒定，及對X、Ⅴ因子需求試驗，對乳糖的利用來鑒定。②抗菌藥物紙片。按不同藥種測定對常用抗菌藥物的敏感性，抗菌紙片均為北京天壇藥物生物技術公司產品。③細菌藥物敏感試驗采用Mueller-Hinton（M-H）培養基。④藥敏試驗方法：Kirby-Bauer紙片擴散法。⑤質控菌：金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎鏈球菌ATCC49619。⑥腸桿菌科細菌中產ESBLs檢測。按NCCLS1999年推薦的方法初步篩選后，再用CD2（頭孢他啶30μg+克拉維酸10μg/片）及CD3（頭孢噻肟30μg+克拉維酸10μg/片）紙片確證。
治療：入院后綜合癥狀、體征、X線胸片及實驗室檢查后肺炎診斷明確[2]，在病原學結果不明時，給予經驗性治療，常用抗生素，如青霉素、頭孢唑啉、頭孢噻肟，并給予其他退熱、止咳、化痰的措施，一旦病原菌且藥敏明確，結合臨床恢復情況，依據藥物敏感情況制定抗生素治療方案。
結 果
經病原學檢測，623例中有124例（19.90%）痰細菌培養陽性。陽性菌感染為主79例（63.71%），主要細菌有肺炎鏈球菌37例（29.84%），金黃色葡萄球菌27例（21.77%），凝固酶陰性葡萄球菌15例（12.10%）。革蘭陰性菌45例（36.29），其中流感嗜血桿菌19例（15.32%），肺炎克雷伯菌14例（11.29%），大腸埃希菌9例（7.26%），其他腸桿菌3例（2.42%）。
經藥物敏感試驗，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率達到51.35%（按國際慣例將中敏和高度耐藥相加計算耐藥率），對阿莫西林克拉維酸、第一代和第二代頭孢菌素敏感率較高，特別是阿莫西林克拉維酸敏感率達91.89%。培養出2例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），對所有青霉素類和β內酰胺類均耐藥，對萬古霉素和利福平敏感。
疾病轉歸：經檢測124例小兒細菌性CAP患兒，多依據藥敏結果選擇抗生素治療，并輔以平喘、止咳、化痰等相關措施，其中74例治愈，45例好轉，4例轉上級醫院繼續治療，1例MRSA金黃色葡萄球菌感染并先天性心臟病患兒放棄治療。細菌培養陽性患兒74例平均治愈時間平均6.31天，細菌培養陰性的患兒平均治愈出院267例，治愈時間平均7.89天，按照細菌培養和藥敏結果治愈時間明顯比經驗治療時間短。
討 論
萍鄉地區小兒CAP抗生素經驗性治療的指導方案：
小兒肺炎鏈球菌肺炎的抗生素治療：首選阿莫西林克拉維酸，也可以選用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟。
小兒金黃色葡萄球菌肺炎的抗生素治療：首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1代或第2代頭孢菌素。針對耐甲氧西林的小兒金黃色葡萄球菌肺炎（MRSA）首選萬古霉素或聯用利福平。小兒凝固酶陰性葡萄球菌肺炎的抗生素治療：首選苯唑西林或阿莫西林克拉維酸，備選頭孢哌酮舒巴坦等
小兒流感嗜血桿菌肺炎的抗生素治療：首選阿莫西林克拉維酸，備選第2代、第3代或阿齊霉素。
小兒肺炎克雷伯菌肺炎的抗生素治療：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，備選頭孢吡肟或頭孢哌酮舒巴坦。
小兒大腸埃希菌及其它腸桿菌肺炎的抗生素治療：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，備選頭孢吡肟。本組小兒社區細菌性肺炎患兒，在入院之日用藥前進行痰培養及藥敏檢測，依據藥物敏感情況，結合臨床，針對性給予抗生素治療，獲得滿意療效，也為我們萍鄉地區合理應用抗菌藥物和防止濫用抗生素積累了積驗。
參考文獻
1 周漢良，陳季強，主編.呼吸藥理學與治療學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999:544.
2 胡亞美，江載芳，主編.諸福裳使用兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2005:1174-1182.
