高血壓腦出血患者發(fā)熱原因分析與對(duì)策

252100山東茌平縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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高血壓性腦出血患者，發(fā)熱是疾病變化的靈敏而客觀的指標(biāo)，也是高血壓性腦出血患者常見的癥狀。體溫越高，首次高熱發(fā)生的時(shí)間越早，高熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)者預(yù)后生活質(zhì)量越差^[1]。對(duì)高血壓性腦出血高熱患者采取合理、有效的護(hù)理措施，有利于提高高血壓性腦出血患者預(yù)后和生活質(zhì)量，降低致殘率、病死率。

原因分析

肺部感染：是高血壓性腦出血發(fā)熱的主要原因。有研究報(bào)道與下列因素有關(guān)^[2，3]：①顱內(nèi)血腫的影響，易引起丘腦下部的損傷，使植物神經(jīng)功能紊亂，而引起大量的交感神經(jīng)物質(zhì)釋放，周圍血管收縮導(dǎo)致血壓升高，血液從高阻力的周圍循環(huán)轉(zhuǎn)移到阻力低下的肺循環(huán)，結(jié)果使肺動(dòng)脈內(nèi)液體靜壓升高而損害毛細(xì)血管，液體滲出到肺泡內(nèi)，發(fā)生早期神經(jīng)原性肺水腫。近年的研究表明，神經(jīng)原性肺水腫與腦出血的病情密切相關(guān)，出血量大、病情嚴(yán)重者發(fā)生率高，是由于血氧過(guò)低引起。②由于意識(shí)不清，吞咽障礙及腦內(nèi)高壓引起嘔吐，造成患者誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。③多數(shù)患者意識(shí)不清時(shí)，咳嗽反射減弱或消失，舌后墜阻塞咽部，鼻腔分泌物反流積于喉部，病人隨時(shí)有誤吸的危險(xiǎn)；再者脫水劑應(yīng)用致體液減少，，使痰液黏稠，氣道內(nèi)的分泌物不能排出或排出不暢，堵塞小氣道，使小葉膨脹不全。有利于致病微生物的滋生，在神經(jīng)原性肺水腫的基礎(chǔ)上易并發(fā)感染。④患者年齡較大，肺的順應(yīng)性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全。⑤肺部感染還可源于機(jī)械輔助呼吸措施不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性感染。⑥使用腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致的二重感染以及長(zhǎng)期住院引起的交叉感染。⑦急性期絕對(duì)臥床，痰液易積聚，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，不能將痰液和分泌物有效排出，而出現(xiàn)墜積性肺炎。

泌尿道感染：高血壓性腦出血病人泌尿道感染的發(fā)生率，僅次于上呼吸道感染。感染的細(xì)菌多為寄居于皮膚黏膜革蘭陰性桿菌。尤其是留置導(dǎo)尿管（1周以上），特別是女性患者?？赡軐?dǎo)尿時(shí)引起尿道黏膜損傷，易發(fā)生細(xì)菌逆行感染。如患者同時(shí)使用激素類藥物，可使機(jī)體抗炎能力進(jìn)一步下降，加之，有時(shí)搶救病人因時(shí)間緊迫，未嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則執(zhí)行等，造成泌尿系感染

皮膚感染：高血壓性腦出血患者多為老年人，皮膚干燥多皺，組織萎縮，損傷修復(fù)能力差，長(zhǎng)期受摩擦、潮濕刺激，極易發(fā)生皮膚感染。加之急性期絕對(duì)臥床，病情危重，大小便失禁，肢體功能障礙，使皮膚長(zhǎng)期受壓，二便刺激，易發(fā)生壓瘡及尿布皮炎，導(dǎo)致皮膚感染。

腸道感染^[2]：①進(jìn)食不潔食物。②腦出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性損傷、出血、糜爛，而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。③長(zhǎng)期使用廣譜抗生素致使菌群失調(diào)。腸道感染的指標(biāo)，符合下列條件之一即可診斷：①急性腹瀉。糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍鏡視野；②急性腹瀉或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等；③腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天或1天水瀉5次以上；④糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道細(xì)菌。

中樞性高熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致。患者同時(shí)有間腦受損的證據(jù)，有兩種表現(xiàn)：一種為急性發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，達(dá)39℃以上持續(xù)不退，病人昏迷，去大腦強(qiáng)直，出汗，四肢發(fā)涼，常在幾天內(nèi)死亡；另一種為持久的中樞熱，病人可有昏迷，雙側(cè)錐體束征，陣發(fā)性大汗，瞳孔大小多變，血壓波動(dòng)不穩(wěn)，血糖升高。

吸收熱：系血液吸收過(guò)程中，紅細(xì)胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，無(wú)間腦病變又無(wú)合并感染的癥狀，發(fā)病后3～10天出現(xiàn)，體溫在38℃左右的中等熱和低熱。

脫水熱：系由于脫水過(guò)度，水分補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血液濃縮，顱內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過(guò)度還可導(dǎo)致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的風(fēng)險(xiǎn)。

再出血：Seiie報(bào)道CT掃描發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)，繼續(xù)出血的發(fā)生率為83%，6～24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率為17%^[4]。病程中病情出現(xiàn)反復(fù)，且之后出現(xiàn)發(fā)熱，腰穿證實(shí)有新鮮出血。

護(hù)理措施

防治呼吸道感染的主要措施：①及早給予持續(xù)氧氣吸入，預(yù)防神經(jīng)原性肺水腫的發(fā)生。②抬高床頭30°，鼓勵(lì)患者經(jīng)常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識(shí)障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低，對(duì)昏迷嘔吐者，嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)的異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。③為防止鼻飼管反流，鼻飼速度不可過(guò)快，并注意溫度適宜。鼻飼前應(yīng)充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30°，持續(xù)2小時(shí)，短時(shí)間內(nèi)盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液反流時(shí)，可適當(dāng)減少每日鼻飼量，嚴(yán)重者暫勿進(jìn)食。拔管時(shí)要注入少量氣體，以免管頭的食物在抽出時(shí)落入氣管。④加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：意識(shí)障礙不能進(jìn)食者，必須加強(qiáng)口腔護(hù)理；根據(jù)病情應(yīng)反復(fù)左右翻身拍背，每次5～6分鐘，以利于痰液排出，同時(shí)觀察痰的顏色和性質(zhì)；昏迷病人要定時(shí)用吸痰器吸痰，每次吸痰時(shí)更換導(dǎo)管，以免并發(fā)感染。并發(fā)肺炎的患者痰多不能徹底吸出，即使大量抗生素亦不能使肺炎得到滿意控制。但要注意上述操作時(shí)，患者頭部移動(dòng)幅度不可過(guò)大。 為防止加重腦缺氧，應(yīng)嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，每次10～15秒，插入深度要適宜，部位要準(zhǔn)確，動(dòng)作輕柔；正確使用機(jī)械輔助呼吸，避免交叉感染。

嚴(yán)重的肺部感染造成體溫高，痰黏稠不易咳出，并且意識(shí)障礙，在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，，經(jīng)藥物治療無(wú)效或有窒息者，及時(shí)通知大夫，考慮氣管切開，以利排痰。氣管內(nèi)給藥和減輕咽部吸痰所造成的黏膜損傷，同時(shí)給予氣管切開的護(hù)理措施。

腦出血并發(fā)的呼吸道感染，多為醫(yī)院內(nèi)的病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，均占10%，肺炎球菌較少見。病室給予每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。床單位濕式清掃，床頭桌一桌一布，地面用消毒后的拖布擦洗，及時(shí)留取痰標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。

泌尿系感染的防治：為減少泌尿系感染，應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿。如確需要導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格消毒，并采用消毒封閉系統(tǒng)。每日尿道口給予0.25%碘伏清潔2次，及時(shí)清除大便，便后清洗會(huì)陰。無(wú)癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，給予膀胱沖洗，每日2次。多數(shù)菌尿癥在導(dǎo)尿管拔除或使用抗生素后消除。

皮膚感染的預(yù)防：皮膚具有保護(hù)機(jī)體，調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺(jué)等功能，完整的皮膚具有天然屏障作用，可避免微生物入侵。皮膚的新陳代謝迅速，其排泄的廢物如皮脂及脫落的表皮碎屑，能與外界細(xì)菌及塵埃結(jié)合，黏附于皮膚表面，如不及時(shí)消除，將會(huì)引起皮膚炎癥。汗液呈酸性，停留在皮膚上可刺激皮膚，使其抵抗力降低，以致破壞其屏障作用，成為細(xì)菌入侵門戶，造成各種感染^[5]。預(yù)防措施：①保持床鋪清潔、干燥，隨時(shí)清理嘔吐物與排泄物。②建立翻身卡，定時(shí)翻身，按摩骨隆突處，翻身時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作。③夏季每日用40～45℃溫水擦洗全身皮膚，特別是皮膚皺褶處，每日清洗會(huì)陰，大便后隨時(shí)清潔，保持會(huì)陰部干燥。每周剪指（趾）甲。

腸道感染防治措施：及早給予營(yíng)養(yǎng)支持：胃黏膜需要能量以再生，分泌黏液保護(hù)黏膜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)胃腸道修復(fù)，刺激內(nèi)臟與肝循環(huán)，改變黏膜血流，預(yù)防黏膜內(nèi)酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血的病人，及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在24～48小時(shí)內(nèi)給予配方飲食，從25ml/小時(shí)逐漸增加至100ml/小時(shí)，并增加谷胱甘肽、維生素E與胡蘿卜素等抗氧化劑。攝入纖維可改善結(jié)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防腸源性感染，每日的需要量在10g以上。在不能口服時(shí)，及早給予鼻飼飲食，并可從胃管內(nèi)抽取液體以觀擦胃液情況。如出現(xiàn)腹瀉，及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢，及時(shí)清理糞便，給予溫水清洗、拭干，更換床單。

密切觀察體溫的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆：發(fā)病初期，患者體溫基本在正常范圍或稍偏低。體溫升高要除外吸收熱、中樞熱、脫水熱。感染性發(fā)熱多見于腦出血的昏迷病人，感染常發(fā)生在呼吸道、泌尿道、口腔及壓瘡等。多在腦出血后數(shù)日體溫逐漸升高，伴有呼吸心率增快，白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例高，熱型多不規(guī)則，應(yīng)警惕體內(nèi)合并感染所致發(fā)熱，盡早發(fā)現(xiàn)病灶，及時(shí)通知醫(yī)生，給予恰當(dāng)處理。

中樞性高熱的護(hù)理措施：中樞性高熱可提高腦組織的代謝率和耗氧量，加重腦缺血，缺氧和腦水腫，在原有腦損傷、腦出血的基礎(chǔ)上進(jìn)一步損害腦組織^[6]。實(shí)驗(yàn)表明，溫度每降低1℃，腦血流量平均減少6.7%，腦耗氧代謝率可降低5.5%^[7]。低溫治療能有效的控制中樞性高熱，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量^[8]。朱氏等^[9]認(rèn)為，選擇性的腦局部降溫，可以有效降低腦組織能量代謝，改善腦組織缺氧、缺血癥狀，減輕腦組織的激發(fā)性損傷，使患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期，大大降低了患者的致殘率和病死率。

物理降溫：①電子冰帽。使用電子冰帽頭部降溫，設(shè)置溫度根據(jù)季節(jié)而定，一般夏季設(shè)置2℃，冬季設(shè)置5℃，以清醒患者能耐受為宜^[10]。降溫過(guò)程中，腦溫一般控制在33～35℃的范圍比較安全，并發(fā)癥少^[11]。降溫時(shí)應(yīng)避免凍傷。②冰袋。用橡膠冰袋裝碎冰，再加冰水使冰塊的棱角變得圓滑，以免損傷皮膚。亦可用橡皮手套或塑料袋裝入冰塊，放置在體表的大血管處。

擦?。嚎捎?2～36℃的溫水或30%～50%酒精擦浴。

藥物降溫：①冬眠藥物?？捎枚逫號(hào)之半量，用于躁動(dòng)不安的高熱病人，以抑制其活動(dòng)，減少熱量產(chǎn)生。②阿司匹林1.0g可加入100ml冰水中灌腸。此法一般用在高熱達(dá)40℃以上，無(wú)低血壓，意識(shí)較清楚的病人^[12]。

降溫的注意事項(xiàng)：①降溫措施宜早，在高熱未出現(xiàn)前即應(yīng)采取降溫措施，使腦部處于低溫環(huán)境，以防中樞性高熱對(duì)腦組織的損害。②降溫速度不宜過(guò)快，以每小時(shí)降低2℃左右為宜。降溫過(guò)快易使病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，從而增加腦的耗氧量，而加重病情。③降溫至37℃持續(xù)1周以上時(shí)，才可將所有降溫物品逐漸撤掉，不可全部一起撤掉，以免因體溫恢復(fù)快而引起腦缺氧、水腫等不良反應(yīng)。④采取降溫措施降溫后60分鐘體溫降幅比較明顯，能夠較真實(shí)反映降溫效果^[13]。

吸收熱的處理：可采用物理降溫。

脫水熱的防治：對(duì)于治療過(guò)程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少，而紅細(xì)胞壓積增大，應(yīng)考慮脫水熱的可能。處理方法首先調(diào)整脫水劑量，而予補(bǔ)等滲葡萄糖水或等滲鹽水與5%葡萄糖液按1:3配制，靜滴治療有效。可采用物理降溫。

再出血的觀察與處理：血壓升高，顱內(nèi)壓劇增或降低及劇烈嘔吐，用力排便、煩躁、手術(shù)病人引流管不暢或引流管放置不妥，均可導(dǎo)致再出血。應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，注意有無(wú)頭痛及嘔吐癥狀。據(jù)近年CT掃描證實(shí)，腦出血病人24小時(shí)內(nèi)易再次出血^[2]。①絕對(duì)臥床休息：腦出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4周，急性期禁止翻身扣背，復(fù)發(fā)的患者應(yīng)絕對(duì)臥床2個(gè)月，減少不必要的搬動(dòng)。②避免情緒激動(dòng)：高血壓性腦出血患者避免過(guò)度緊張或興奮、氣憤等情緒變化。首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，嚴(yán)格控制探視人員，使其保持心緒平靜，避免因情緒改變誘發(fā)再出血。③保持大便通暢：可在進(jìn)餐后1～2小時(shí)按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，對(duì)有便秘者，應(yīng)用緩瀉劑或開塞露，必要時(shí)用手指摳出大便，盡量避免灌腸，以免造成反射性用力排便，發(fā)生再出血。④意識(shí)障礙逐漸加重，瞳孔出現(xiàn)異常改變，手術(shù)病人引流管出現(xiàn)大量新鮮血液，說(shuō)明有再出血，立即通知醫(yī)師處理。

體 會(huì)

體溫的變化，對(duì)高血壓性腦出血患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響^[1]。對(duì)高血壓性腦出血高熱患者采取合理、有效的護(hù)措施，可降低患者的致殘率、病死率，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

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