腦干出血３８例臨床分析

404600重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院內(nèi)一科

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摘 要 目的：探討原發(fā)性腦干出血的原因、臨床表現(xiàn)及預后。方法：對資料完整的38例患者原始資料進行全面總結(jié)分析。結(jié)果：高發(fā)年齡51～62歲，高危因素以高血壓最常見。首發(fā)癥狀以眩暈、頭痛為主。多為偏癱，四肢癱次之。各種眼征表現(xiàn)復雜，以雙側(cè)瞳孔縮小最多。結(jié)論：出血量>5ml，破入腦室，神志昏迷者預后差。腦干出血死亡率高，輕型腦干出血預后較好，部分病人可治愈。

關(guān)鍵詞 發(fā)性腦干出血 臨床表現(xiàn) CT 預后

資料與方法

一般資料：60例中男23例，女15例；年齡37～85歲，平均62.5歲；有高血壓病史31例，發(fā)病時血壓升高35例。

臨床癥狀和體征：入院時有意識障礙者26例，其中昏迷20例。眩暈、頭痛25例，嘔吐20例。中樞性高熱12例。雙瞳孔縮小12例，不等大4例，眼球固定3例，單眼外展不能及雙眼一側(cè)凝視各3例，霍納氏征2例。構(gòu)音障礙14例。偏癱25例，四肢癱14例。交叉癱4例。感覺障礙12例。腦膜刺激征15例。病理征陽性者21例。呼吸衰竭10例。并發(fā)肺部感染20例，尿路感染3例，腎功能不全5例，上消化道出血8例，阻塞性腦積水2例。

影像學檢查：均于入院當天行頭顱CT檢查，入院1周內(nèi)至少行1次頭顱CT復查，CT表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，境界比較清楚的高密度影，CT值45～71Hu，平均為59.6Hu。①中腦出血為主8例，出血灶直徑0.5～2.8cm，出血量0.7～8ml，平均3.12ml。其中血腫僅累及腦干單側(cè)者3例，血腫累及腦干雙側(cè)者4例。其中1例血腫破入腦室。②腦橋出血為主24例，出血灶直徑0.6～3.4cm，出血量0.5～10ml，平均3.46ml。其中血腫僅累及腦干單側(cè)者7例，血腫累及腦干雙側(cè)者14例。其中8例血腫破入腦室。③全腦干出血（波及中腦及腦橋大部）6例，出血灶直徑1.6～3.3cm，出血量3.2～11.5ml，平均5.37ml。其中血腫僅累及腦干單側(cè)者3例，血腫累及腦干雙側(cè)者3例。其中2例血腫破入腦室。

本組患者均給予內(nèi)科保守治療，控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、保護腦細胞、對癥治療和伴隨疾病的相關(guān)藥物治療。

結(jié) 果

4例治愈，17例好轉(zhuǎn)，3例惡化，14例死亡。本組死亡14例，病死率36.8.7%。中腦出血死亡4例，腦橋出血死亡9例，中腦合并腦橋出血死亡1例。小灶局限型預后較好，關(guān)于出血量與預后關(guān)系，多數(shù)作者認為血腫量<5ml存活率高，預后良好。本組死亡14例中，有3例<5ml，存活組出血量均<5ml，死亡組出血量0.98～11.5ml，均值4.96ml；存活組出血量0.5～4.02ml，均值2.04ml。死亡組出血量高于存活組，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗有顯著性差異(P<0.05)。

討 論

病因與發(fā)病率：高血壓腦動脈硬化是腦干出血的重要原因，其次為動脈瘤、腦血管畸形等^[1]。

臨床表現(xiàn)：本組28例昏迷病人中有 20例死亡。表明意識障礙是預后不良的一種表現(xiàn)，可能與被蓋部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)受損有關(guān)。另外，腦干內(nèi)部的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)核受損，可再現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹。許多腦干出血的血腫范圍原發(fā)部位橋腦或中腦，出現(xiàn)多組顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，其準確定位主要靠影像學診斷。

預后分析：①血腫的大小：文獻報道^[1]，當血腫直徑大于腦干橫徑的50%或直徑>2cm時，患者預后不良。②出血量：本組出血量>5ml的患者死亡率78%，出血量<5ml的患者死亡率22%，兩者統(tǒng)計學差異顯著（P<0.01）；③入院時意識水平：本組昏迷者死亡率71.4%。有無意識障礙，直接表明腦損害的程度，可能與被蓋部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損有關(guān)。④是否破入腦室：本組病例破入腦室20例，死亡18例，死亡率90%，提示血腫破入腦室預后不良。⑤眼征：包括瞳孔縮小、散大、不等大、眼球麻痹、固定、震顫等。雙側(cè)瞳孔縮小比正常瞳孔預后差，而雙側(cè)瞳孔散大者比縮小者更具警示作用；⑥預后與年齡、有無血壓增高、有無中樞性高熱、有無全身嚴重并發(fā)癥、是否早期診斷和及時恰當處理等多種因素有關(guān)。

因此，根據(jù)本病的CT與臨床特點，不僅可早期發(fā)現(xiàn)小量腦干出血，而且能及時發(fā)現(xiàn)影響預后的不良因素，以利更好地采取積極、有效的救治措施，這對提高搶救成功率具有重要意義。另外，早期死亡大多是由于腦水腫、中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中后期死亡原因多半是嚴重并發(fā)癥。腦水腫的高峰期多在3～7天，超過10天后明顯消退。在臨床工作中注意控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是極其重要的，是搶救成功與否的關(guān)鍵。

參考文獻

1 陳敏章.中華內(nèi)科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:3870-3871.