急性心力衰竭并發腦功能障礙的研究

132021吉化總醫院（北華大學第二附屬醫院）



資料與方法

病例來自本院心內科住院病人，符合下列條件者作為研究對象：①既往已經診斷為慢性充血性心力衰竭急性發作或急性左心衰；②救治過程中出現逐漸加重的哮鳴音和（或）意識障礙；③排除急性心肌梗死并發心源性休克、可疑急性肺梗死、心包填塞、急性瓣膜損害等出現急性左心衰竭或相似臨床表現者；④除外合并急性顱腦病變，如腦出血、大面積腦梗死者；⑤除外有支氣管哮喘史者。

治療方法：所有入選病人均給予半臥位臥床休息，吸氧，限制水鹽攝入等支持治療，在此基礎上給予西地蘭0.4～0.6mg、速尿40～80mg，分別靜脈注射，舌下給予心痛定、消心痛等擴血管藥物，或ACEI類，如卡托普利，或靜脈注射硝酸酯制劑等常規藥物治療。對治療過程中出現肺內哮鳴音者，則給予氨茶堿和(或)皮質激素等針對支氣管狹窄表現的常規藥物治療。經上述治療反應不佳，如心跳減慢，甚至正常(如心跳未減慢則除本研究)，呼吸困難進一步加重，肺部啰音性質發生變化，哮鳴音增加甚至完全取代水泡音，同時出現意識障礙甚至昏迷等腦功能障礙，給予靜滴甘露醇治療。

結 果

共救治病人12例，其中9例患者癥狀緩解后達臨床治愈出院，3例死亡。有效治愈率達75%。

討 論

本組12例急性心衰的臨床特點是多數病人年齡較大，存在慢性心腦血管疾病或后遺癥，共同的臨床表現是在心衰治療過程中在用足西地蘭（0.4～0.6mg）后，隨著心率減慢甚至正常，病情不見好轉反而逐漸出現肺內哮鳴音，水泡音逐漸減少，呈現“支氣管哮喘發作”樣的呼吸困難，由恐懼煩躁不安逐漸變為淡漠、淺昏迷甚至深昏迷。另一個特點是，此時給予甘露醇靜滴反應良好。對于足量西地蘭后心率無減慢者，應結合血氣分析鑒別急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可在甘露醇后給予酚妥拉明靜滴。

急性心衰的血流動力學特點之一是急性心源性水腫使氧氣交換不足，之二是心排量減少，體循環器官關注不足。兩種機制都導致腦乏氧，腦乏氧引起腦水腫，導致顱內壓升高。交感神經興奮，肺血管收縮，肺含水量增加，肺血管對蛋白質的通透性增加。在已有心源性肺水腫基礎上并發神經性肺水腫，肺功能的損害進一步加劇，對心腦和其他器官都將造成更不利的影響，也給臨床認證和治療決策設置了種種困難，如任其進展或措施不當，難以緩解。

對于急性心衰嚴重肺水腫，基層醫院還需使用前面所提到的基礎治療，其中只有西地蘭增強心肌收縮力的作用可靠，其他藥物的用法和用量都達不到減低腦水腫和擴張肺血管的力度。我們在足量西地蘭之后給甘露醇解開了這組惡性循環，但要有準確的認證和對病理生理機制的判斷能力才能實施。因為靜滴甘露醇會增加循環容量而加重心力衰竭。我們的體會是西地蘭足量后（目前參考用量達0.4～0.8mg，心率明顯下降）應用甘露醇是安全有效的。已經昏迷者速尿100mg也沒見效。如能分析認證準確，時機選擇恰當，給予甘露醇顯然是一種速效良效的應急辦法。此時，在出現廣泛哮鳴音和（或）昏迷之后，應用至今不衰的硫酸嗎啡是危險的，強效擴血管藥物如硝普鈉已經錯過時機。

由于心腦功能障礙，臨床上表現為心跳、呼吸、神志三種生命體征的異常，它的出現標志多器官各系統功能障礙（MODS）已經發生，我們就是通過對神經性肺水腫、急性心衰時的這種三臟器之間惡性循環的觀察和分析，找到一種在基層醫院就可以高效治療ARDS的方法，實際它是一種尚鮮為人知的救治MODS的簡易方法。