糖尿病患者使用碘海醇安全性循證評價

734000甘肅張掖市人民醫院影像中心

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摘 要 目的：評價糖尿病患者使用碘海醇的安全性。方法：檢索Cochrane協作網、MEDLINE數據庫、EMBASE及CBMdisc數據庫，獲得并評價相關的系統評價和隨機對照試驗（RCT）。結果：關于碘海醇的安全性共檢索到3篇系統評價和6篇隨機對照試驗（RCT），其中3篇RCT是關于糖尿病及其亞型患者使用碘海醇安全性評價，另3篇為碘海醇與其他對比劑的腎毒性或發生CIN風險的對比評價。結論：對于單純糖尿病患者，使用碘海醇作為對比劑進行影像診斷和介入治療相對安全；對于糖尿病腎病或糖尿病合并腎功能不全患者，若需使用對比劑，推薦使用等滲對比劑碘可沙醇。

關鍵詞 糖尿病 碘海醇 安全性 循證醫學

糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的常見病，臨床以高血糖為主要標志，常見癥狀有多飲、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效的治療，可引起身體多系統的損害。引起胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，其中一高血糖為主要標志。臨床典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現，即“三多一少”癥狀。

近年來隨著碘造影劑在影像診斷和介入治療中的廣泛應用，由其引發的造影劑腎病已成為醫源性急性腎功能衰竭的第三位原因而逐漸受到重視^[1]。許多研究顯示，糖尿病和造影劑類型是CIN的重要風險因素^[2]，但在臨床診療工作中常常需要給糖尿病患者注射碘造影劑，進行影像診斷和介入治療。目前國內大部分醫院使用的碘造影劑仍以低滲透性造影劑為主，碘海醇是其中最為常用的一型，但此類造影劑在糖尿病患者使用的安全性如何、是否會引發CIN？這是醫師十分關心的問題。

提出問題：由于近年糖尿病發病率的不斷增加，糖尿病腎病為終末期腎病的最常見原因，也是CIN 的獨立風險因素。為快速有效檢索到與上述臨床問題密切相關的證據，我們先按照PICO原則將最初的臨床問題轉變成可以回答的如下問題：對糖尿病、糖尿病腎病或糖尿病合并腎功能不全患者（Patient，P），使用碘海醇與其他造影劑（intervention，I）相比（comparison，C），哪個發生CIN的風險小（outcome，O）。

檢索資源：根據循證實踐證據檢索原則我們檢索了Cochrane協作網、MedLine數據庫、EMBASE和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。

檢索詞：包括糖尿病（Diabetes Mellitus），碘海醇（Iohexol）（或歐乃派克，Omnipaque，碘苯六醇），造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，radio-contrast nephropathy，contrast nephropathy，contrast medium-induced nephropathy，contrast media）和安全性（safety）。采用Mesh和自由詞聯合檢索。

檢索結果：根據牛津循證醫學中心證據水平標準^[3]，通過閱讀文題、文獻摘要，對文獻進行篩選和逐一評價，選擇可靠性較高的一、二級證據納入評價。據此我們選出了與臨床問題密切相關的系統評價（Meta分析）3篇，RCT文獻6篇，其樣本量為85～1196例。證據質量評價：本文采用的系統評價均為Cochrane 的系統評價，這些評價均明確提出了需要解決的問題，文章納入和排除標準清楚，作者檢索的系統文獻全面，文獻評價有較高的可重復性。6篇RCT中3篇為不同人群碘對比劑的安全性評價，3篇為碘海醇與其他對比劑的腎毒性或發生CIN風險的對比評價，其研究設計嚴格、結論明確、可靠性較高。

證據適用性評價：①糖尿病不合并腎病或腎功能不全患者使用碘海醇是否安全？碘海醇是一種非離子型低滲對比劑，在影像診斷和介入治療中廣泛使用，但由于碘海醇可能會導致短暫性腎功能不全甚至造影劑腎病（CIN）而需要透析治療，多數文獻資料報告糖尿病為CIN的風險因素^[2]。在碘海醇的使用說明中也提示血清肌酐濃度超過500μmol/L的糖尿病患者避免使用此造影劑。那么與正常人群相比，糖尿病患者發生CIN的風險是否較高？Parfrey等對糖尿病、腎功能不全或糖尿病合并腎功能不全者發生CIN的情況進行了前瞻性對照研究，85例糖尿病腎功能正常者無1例發生CIN，其結論為無論造影劑是等滲還是低滲，糖尿病腎功能正常者CIN的發生率均很低。②糖尿病腎病或糖尿病合并腎功能不全者使用碘海醇是否安全？Solomon等進行了一項Meta分析，其目的是為明確使用低滲性對比劑（LOCM）CIN發生率是否有顯著的不同。他們復習了相關的文獻資料和美國FDA有關使用造影劑發生嚴重事件的登記數據庫，對有腎功能損害者使用低滲對比劑后報道CIN發生率的資料進行了系統的文獻檢索，最后納入了22項RCT、3112例進行分析，其結論為該類患者使用碘海醇發生CIN的風險較碘必樂（Iopamidol）高，但與其他低滲造影劑無顯著差別。③有無較碘海醇更好的造影劑用于糖尿病及其亞組患者？糖尿病患者在使用造影劑時其安全性是放射和介入醫生最為關心的問題，目前有無較低滲造影劑碘海醇更為安全的造影劑用于臨床？有一篇Meta分析和三篇RCT研究對碘海醇和等滲造影劑碘可沙醇的腎毒性進行了總結，其結論為碘可沙醇較碘海醇更安全。歐洲研究人員也報告等滲造影劑碘可沙醇較低滲造影劑碘海醇腎毒性低。

所獲最佳證據提示，糖尿病患者不合并腎功能不全等其他風險因素時，使用常用的低滲非離子型造影劑碘海醇相對安全，風險與正常人群相等；糖尿病腎病或糖尿病合并腎功能不全者使用碘海醇發生的風險較大，此類患者從目前使用的造影劑類型對照結果是，等滲造影劑碘可沙醇的風險較低且經濟有效。

參考文獻

1 Gleeson TG，Bulugahapitiya S.Contrast-induced nephropathy.AJR Am J Roentgenol，2004 Dec，183(6):1673-1689.

2 Qasim AR，Jeffrey HN.Risk of Nephropathy after Intravenous Administration of Contrast Material:A Critical Literature Analysis1.Radiology，2006，239(2):392-397.

3 Phillips B，Ball C，Sackett D，et al.Levels of evidence and grades of recommendation.Available from:URL:http://www.cebm.net.