單孔直視微創膽囊切除術操作體會與探討

721300陜西省寶雞市陳倉醫院 

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摘 要 目的：探討微小單孔直視下切除膽囊，減少組織損傷和病人痛苦，提高膽囊切除術綜合手術質量，達到安全、直視、微創。方法：采用單孔直視微創切除膽囊，微小切口入腹，從膽囊板層面剝離膽囊。結果：316例均采用“單孔直視微創膽囊切除術”術式，無一例并發癥發生。結論：手術切口微小，組織損傷小，手術入腹及關腹簡單快捷，術中始終保持直視，在膽囊板層面剝離膽囊，出血微少，病人痛苦小，達到了安全、直視、微創的效果，該設備投資小，醫師技術培訓周期短，值得推廣。

關鍵詞 單孔 直視 微創 膽囊板 膽囊切除

臨床資料

一般資料：本組316例，男149例，女167例；年齡16~76歲，平均46歲。其中急性結石性膽囊炎115例，慢性結石性膽囊炎137例，膽石癥55例，膽囊息肉9例。手術器械全部使用“單孔直視微創膽囊切除術”專用施夾鉗、直角鉗、分離鉗、分離剪、電凝鏟、皮鉤、冷光源拉鉤、導光束、導光沖吸分離器、鈦鋏、止血綾、可吸收縫合線等。

方法：連續性硬膜外腔麻醉成功后，于右肋緣下1 cm處，經右側腹直肌旁向下依次切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘2.0～3.0cm，鈍性分離腹直肌，用兩把彎血管鉗將腹直肌后鞘、腹橫肌或腹橫筋膜、腹

膜外脂肪和腹膜四層對夾提起，在兩鉗之間剪開腹膜進入腹腔，兩側腹膜分別用4號絲線“u”型各縫合十針，分置于切口兩側，用第一只冷光源拉鉤緊貼腹膜向右上方呈約45°放入右肝前間隙，然后輕壓肝臟隔面并向下方稍內側滑動至肝前緣后，向深部輕輕插入至Calot’s三角，緊貼該拉鉤放入1塊紗墊，用第二只冷光源拉鉤下滑入腹，并將紗墊向下方牽拉，即可顯露膽囊。用一把彎血管鉗鉗夾膽囊底，在2．個冷光源拉鉤間置入紗墊+塊，將第3只冷光源拉鉤緊貼膽囊內側壁與該紗墊之間，放入腹腔達十二指腸韌帶上方，并向左側牽拉，此時即可充分顯露出膽囊各部和Calot’s三角、winslow’s孔及肝總管、膽總管前壁的漿膜面。向手術野噴入2％利多卡因5ml，剪開“哈德門氏袋”與膽囊管交界處的漿膜層，并沿Calot’s三角的外側邊向肝臟方向剪開至肝臟約2mm處，在剪開的漿膜裂口中用沖吸分離器分離出膽囊淋巴結、膽囊動脈、膽囊管、膽總管及肝總管。在膽囊動脈上夾3枚鈦鋏，在遠端的第2和第3枚鈦之間剪斷膽囊動脈。再用直角分離鉗從后向前分離出膽囊管，在距膽總管4~5 mm處夾1枚鈦鋏，在該鈦鋏遠端1~2mm處夾第2枚鈦鋏，在距第2枚鈦鋏遠端5衄處夾第三枚鈦鋏，在第2枚與第3枚鈦鋏之間剪斷膽囊管，用彎鉗輕輕牽拉上提膽囊頸，用沖吸分離器緊貼膽囊壁向肝床方向鈍性分離。顯露出膽囊動脈后支，用2枚鈦鋏夾閉后，在距遠端鈦鋏2mm處剪斷膽囊動脈后支，輕輕牽拉膽囊頸，在距肝臟0．5 cm處，剪開膽囊漿膜上、下兩緣。再稍向膽囊壁深層銳行分離至肌黏膜層，便可顯露灰藍色的膽囊板。沿膽囊板平面橫行稍作擴大后，用長鑷夾1紗墊，緊貼膽囊壁的肝臟面向肝臟側輕推分離至膽囊底，移去膽囊。檢查膽囊床，如有滲膽或出血時，用電凝鏟電凝，無滲膽及出血時，在膽囊床及Calot’s三角區分別覆蓋止血綾。依次取出冷光源拉鉤和所有紗墊，將大網膜填塞至Calot’s三角區和膽囊床處，將兩側腹膜牽引線打結，將腹膜、腹膜外脂肪、腹橫肌或腹橫筋膜、腹直肌后鞘作為一層間斷縫合，依次間斷縫合腹壁各層，皮膚用可吸收縫合線作皮內縫合。切口用3MD4創口貼覆蓋包扎。

結 果

316例膽囊切除術患者全部采用“單孔直視微創膽囊切除術”術式切除膽囊，其中急診11 5例(36．4％)，擇期手術201例(6 3．6％)，皮膚切口均在2.0～3.0cm之間，1例因廣泛粘連中轉為“傳統膽囊

切除術”術式(0．3％)，置腹腔引流管1 5例(4．8％)。除1例中轉為“傳統膽囊切除術”患者外，其余均術后8~10小時可下床活動，12~18小時進無脂流食，3~4天出院，平均住院3．5天，切口均甲級愈合。

討 論

通過臨床手術，我們感到“單孔直視微創膽囊切除術”專用器械設計科學，手術程序規范，操作安全、直視、微創、快捷，其切口常規采用右側腹直肌旁微小直切口，故對肌肉、血管、神經損傷微小，創緣整潔、解剖清楚、出血少，開腹、關腹快。特別是在手術直視的情況下，將冷光源設置在腹腔拉勾的前端，從三個相對的方向直接將冷光源帶入腹腔，使得光源隨拉勾在手術野和手術操作平面上移動而移動，消滅了常規無影燈長期以來術區照明死角和對深部手術野照明不足的缺點，科學地解決了手術野顯露困難和照明不足的問題，極大提高了手術視野的清晰度和術者對組織器官的辨別力。

在對夾剪開腹膜時，應注意將腹直肌后鞘、腹橫肌或腹橫筋膜、腹膜外脂肪四層1次全部夾住，使創傷微小，創緣整齊，并可一次入腹。否則，損傷大、出血多、入腹困難。

圍手術期術期應注意將患者血壓、脈搏、血糖、水及電解質等維持在正常狀態。術中安全有效麻醉，保持血壓、心率、呼吸、動脈血氧飽和度等生理狀態平穩，是手術正常進行的基本保證。

復蘇期的護理，對患者出現的血壓降低或血壓升高，心率增快或減慢均應及時有效處理。否則，易導致心肌梗死、腦梗死或腦溢血等疾病的發生。

遇有下列情況時應禁忌采用該術式。重要臟器功能不全或伴有嚴重的并發癥，全身情況差，病情危重者；肝硬化、門靜脈高壓、胰腺炎、梗阻性黃疸病因不清者；肝總管、膽總管巨大結石者；有上腹部較大的復雜手術史者，老年患者膽囊病史長，膽囊萎縮、粘連嚴重，有明顯難以處理的解剖變異者，Calot’s三角區與第一肝門粘連嚴重者，膽道惡性腫瘤，有異常出血史者等，均不能盲目采用“單孔直視微創膽囊切除術”術式進行手術，否則將置手術和圍手術期于困難境地，在臨床工作中值得注意。

參考文獻

1 黎介壽，吳孟超，黃志強，主編．手術學全集．普通外科第1版．北京：人民軍醫出版社，1996，650-651