急性出血壞死性胰腺炎的手術治療

132011吉林省吉林市第九人民醫院

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急性出血性壞死性胰腺炎是1種發病急、病情重、進展快、預后較差的極為兇險的急腹癥。當前治療本病幾乎均采用手術治療。手術的目的是充分廣泛引流，徹底完全地清除壞死組織。

手術時機的選擇

正確選擇手術時機對病人的預后至關重要。有些大醫院曾認為發病后3～8天才是手術的最佳時機。近年來，通過臨床實踐，大多數學者認識到，早期手術能明顯降低患者死亡率，手術距離發病時間越短其死亡率越低。急性出血性壞死性胰腺炎，開始就有廣泛的滲出，而在血性滲出液中所含的某些物質，具有一定的壞死性。其次，本病發病迅速，對病變的程度和范圍，很難根據臨床檢查做出正確估計。早期手術能及時排出有毒的物質，清除已壞死的組織，將具有毒性作用的滲出液引流出來，也能使胰腺得到減壓，搶救殘存的胰腺組織，促進胰腺的修復，再結合術后腹腔灌洗，病人的狀況可明顯改善，休克也能得到及時糾正。早期手術沒有嚴格統一標準，一般是指在24小時或36小時之內（距發病時間），比較可行的方法是一旦診斷明確，可立即緊急手術。曾有文獻報道，急性出血性壞死性胰腺炎具備以下條件可緊急手術：①年齡>50歲者；②經過6～8小時內科治療，病情逐漸加重的胰腺炎患者；③血壓有下降趨勢者；④患有局限性胰腺炎，同時伴有P>120次/分，T>38℃，WBC>20×10⁹/L的其中1項或1項以上者；⑤具有彌漫性腹膜炎體征；⑥處于中毒性休克；⑦不能除外其他原因的急腹癥者。

手術方式的選擇

常用的手術方式有3種：引流術、壞死組織清除術和規則性切除術。①引流術：引流術的目的，術后早期是為了排出有毒性的滲出液，后期則是排出胰腺及其周圍繼發的壞死組織。單純的引流術對胰腺實質有嚴重壞死的病人是不夠的，因為它只能祛除部分有毒的酶性液體，不能清除所有的壞死組織，有時候還可能造成壞死組織感染，發生并發癥。對胰腺包膜下出血及周圍脂肪壞死引流效果較好。要將胰腺被膜切開，在胰腺的頭、體、尾均放置引流管，引流口要大，引流管要保持通暢。在放置引流管的同時還可放置雙腔管或三腔管，采用腹膜透析液或生理鹽水加少量抗生素進行腹腔灌洗，每日10 000～20 000ml，時間視病情而定，最長可達2個月左右。早期腹腔灌洗可使重癥胰腺炎患者全身毒血癥緩解，呼吸和循環功能很快好轉。待患者全身情況改善后，再擇期手術處理，可降低死亡率。②病灶清除術：有時靠單純的引流仍不能有效降低死亡率，尚需根據胰腺病變的情況做胰腺周圍組織清除。這種手術創傷小，對患者的打擊也小。但是術中不能準確判斷胰腺壞死的范圍和深度，術中所見僅是胰腺病變的某個階段，病變仍處在變化過程中，有時在壞死組織清除過程中，造成出血。故只能將明顯壞死的組織清除，很可能殘留壞死組織，成為術后并發癥的根源。有人主張這種手術只適用于表淺或散在的壞死病變，或者晚期的胰腺病變。也有人主張，手術充分游離胰腺，包括胰頭部分和切開整個胰腺被膜，明確病變范圍和程度，盡可能清除肉眼可見的壞死病灶，以后繼續壞死的組織，靠繼續引流來解決。③規則性切除術：包括左半胰腺切除、胰次全切除和全胰切除術。由于全胰切除死亡率極高，即使幸免不死，也要留下終生糖尿病，除非侵及十二指腸不得已而為之，一般不會做全胰切除。對規則性切除術，也有一個認識過程。據文獻記載20世紀90年代初期很少做規則性切除，而在實踐中認識到壞死的胰床深面與周圍存在著天然間隙，若按此間隙進行解剖，規則性切除是安全可行的，臨床中對40余例急性出血壞死性胰腺炎實行了規則性切除，其存活率從壞死組織清除術的56.4%提高到78.5%。