改良捆綁式胰腸吻合術在胰十二指腸切除術中的應用（附１７例分析）

264200山東威海市中西醫結合醫院普外科

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摘 要 目的：探討捆綁式胰腸吻合術預防胰十二指腸切除術后胰腸吻合口漏的臨床價值。方法：用胰腸捆綁式吻合法進行胰腸吻合，游離胰腺斷端3cm，胰管內置硅膠管，兩者用無損傷線固定，空腸3cm處斷端用石炭酸破壞其黏膜，胰斷端套入空腸斷端與就近胰包膜縫合4針，并用生物蛋白膠外涂1周，距空腸斷面1～2cm處用預置荷包線捆綁，使空腸壁與胰腺緊密相貼。結果：17例均未發生胰漏，恢復順利。結論：本法操作方便、簡單，是胰腸吻合理想的手術方式之一。

關鍵詞 胰腺 胰頭十二指腸切除 胰漏

資料與方法

一般資料：本組捆綁式胰腸吻合術預防胰十二指腸切除術后胰腸吻合口漏患者17例，男12例，女5例；年齡41～72歲，平均56歲；其中胰頭癌10例，膽總管下段癌3例，胃癌侵犯胰頭2例，十二指腸乳頭癌1例，胰頭黏液性囊腺瘤1例。均行胰十二指腸切除術，未放置膽道T型管。

手術方法：按常規方法切除胰十二指腸，Child方式順序重建消化道，胰腸吻合引用彭淑牖教授設計的捆綁式胰腸吻合術，并稍加改進，具體操作如下。

胰腺斷端的處理：在擬定胰腺切斷線近遠端的胰腺上下緣各縫1針以止血，電刀切斷胰腺，斷面電凝止血，個別較大的出血點則用4～0無損傷縫線縫扎止血。斷胰同時注意尋找主胰管，插入2～3mm硅膠管，利用5～0無損傷縫線將其與胰管縫合固定，胰腺斷面外保留3～4cm長硅膠管，待胰腸吻合后開口于腸腔。將胰腺斷端向上掀起，結扎并離斷脾靜脈通往胰腺背后的小分支，將胰腺斷端與脾靜脈分離，斷端游離出3cm便于胰腸吻合用。

空腸斷端的準備：于距Treitz韌帶以遠15cm處空腸腸壁用荷包鉗輕輕夾閉，注意荷包鉗開口對向空腸系膜緣，穿荷包縫線后，于荷包鉗近端1cm處切斷空腸，移去荷包鉗，荷包縫線留作捆綁備用。橫斷空腸系膜，注意保留遠端空腸靠近斷端的一組終末動、靜脈。把空腸斷端向外翻轉3cm，使其黏膜面朝外。

翻轉方法為：于空腸斷端系膜緣和游離緣的中點漿膜層靠近斷端處縫1針，同根縫線在距第1針6cm處漿膜層再縫1針，同法在對側再縫1針，分別收緊縫線外拉翻轉漿膜層后，將腸管翻轉3cm，用石碳酸棉球充分涂抹破壞外翻的黏膜，使其喪失分泌功能，隨即先后用酒精和鹽水清洗。

吻合：將空腸斷端重疊部與胰腺斷端靠攏，4～0無損傷縫線行胰腺斷端與空腸黏膜層間斷縫合，先縫合后壁，后縫合前壁，胰管內硅膠管放置于腸腔內行內引流。

套入：將黏膜面已被破壞外翻的空腸翻回原位，自然套入胰腺斷端，然后將空腸斷端與胰腺被膜間斷縫合固定4針。

捆綁：此時將預留荷包縫線一端在空腸系膜無血管區穿過，收緊荷包縫線后打結，使空腸與胰腺緊密相貼，結扎的松緊度以結扎線圈內剛好能伸入小號血管鉗為準。同時可見結扎處空腸凹陷1～2mm^[1]。

涂膠：用生物蛋白膠均勻涂抹在胰腸吻合口周圍，將吻合口及縫合針眼封閉。

結 果

17例均在術后2、3、4天測定患者血、尿、腹腔引流液淀粉酶，胰漏是指腹腔引流液＞50ml/日，引流液淀粉酶＞300IU/L（比色法），持續5天以上^[2]。血、尿淀粉酶基本正常，腹腔引流液淀粉酶測定為47～229IU/L。

術后2周B超檢查胰腺殘端周圍未見明顯積液，證明無胰漏、膽漏等并發癥，以后不定期進行B超檢查。3例術后切口感染，均經換藥治療而愈合，1例術后發生腹腔內出血（胰背血管出血），再次手術止血成功，無手術死亡。

討 論

胰漏為胰十二指腸切除術后最常見也是最危險的并發癥之一。危害性主要在于被膽、腸液激活的胰酶漏入腹腔，腐蝕和消化周圍組織，引起致命性的大出血或不易控制的感染，甚至導致患者死亡^[3]。

為了預防胰漏，在國內外文獻中已出現20余種胰腸吻合方法。但胰漏的發生率仍有5%～10%之多。美國麻省總醫院報道了2001年以前10年間行胰腺切除733例，胰漏的發生率達9.6%^[4]。

我們在應用捆綁式胰腸吻合術過程中，對其進行了改良：①胰管內保持插管內引流，既可防止引流管狹窄或捆綁線壓迫胰管，保持引流通暢，又可防止術后患者每天由于外引流而引起的胰液丟失，有利于維持機體水、電解質和酸堿平衡。但胰管內硅膠管送入空腸近端構成胰液內引流，術后胰液可在遠離胰腺吻合的地方排入腸腔內，降低了局部腸內壓力，減少了胰液對吻合口及胰腺斷端的刺激，從而減少了胰漏的發生。

②用生物蛋白膠涂在空腸斷端處，既可加強封閉胰腸吻合口，又可將吻合口及縫合針眼封閉，又能起到止血作用。醫用生物蛋白膠是由纖維蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、鈣離子等組成，經均勻混合后形成乳白色蛋白質凝膠，對組織創面具有良好的生物相容性。

③荷包線作為捆綁結扎線用，因為胰腺體部越接近尾部越變細，荷包線能均勻穿過腸壁漿肌層，不會穿透黏膜層，無留針眼之虞。

參考文獻

1 彭淑牖，劉穎斌，牟一平，等.捆綁式胰腸吻合術第Ⅰ型和第Ⅱ型的對比研究.中國實用外科雜志，2002;22:279-280.

2 高根五.胰十二指腸切除術的重新興起.肝膽外科雜志，2000， 12:108-110.

3 Ohw ada S，Tanahashi Y，Ogawa T，et al.In situ vs ex situ pancreatic duct stents of duct-to-mucosa pancreatico-jejuno- stomy after pancreaticoduodenectomy with billroth I-type reconstrction.Arch Surg，2002，137:1289-1293.

4 James H，Balcom IV，David W，et al.Ten-year experience with 733 pancreatic resections:changing indications，old patients，and decreasing length of hospitalization.Arch Surg，2001，136:391-398.