食管支架置入術后并發癥與防治

712000陜西咸陽市中鐵二十局中心醫院

消化內科

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摘 要 目的：探討食管支架置入術后的并發癥及其原因和并發癥處理。方法：對61例食管狹窄患者采用食管金屬支架置入術。結果：61例均１次置入成功，成功率100%。術后主要并發癥為疼痛55例（90%），消化道出血51例（83%），胃食管反流21例（34%），再狹窄15例（24%），支架移位5例（8%），膨脹不全2例（3%），經過治療后得到緩解或消失。結論：金屬支架置入術是目前治療良惡性食管狹窄的有效方法之一，通過積極預防和處理并發癥可使該項技術更趨完善。

關鍵詞 食管支架 食管狹窄 并發癥 防治

資料與方法

一般資料：自1998年2月以來，進行食管支架置入治療良惡性食管賁門狹窄患者61例，男45例，女16例；年齡36～78歲，平均57歲。其中良性病變3例，惡性病變58例；良性病變中，賁門失遲緩癥1例，食管癌術后吻合口狹窄2例，病理排除食管癌復發；惡性病變中，病變位于食管中上段4例，中段41例，下段11例，賁門2例。食管病變長度30～100mm。根據Cwikel分級標準，吞咽困難2級32例，3級29例。

器械：應用OLYMPUS GIF-V電子胃鏡，Savary-liard擴張器、導絲、球囊擴張器、支架置入器。支架為常州智業醫療器械公司生產的鈦記憶合金帶膜支架，可回收式加膜支架購自南京微創公司，后者用于良性狹窄。支架直徑16～20mm，長度60～140mm，單或雙喇叭口支架、球頭支架。

方法：術前常規胃鏡檢查，在胃鏡直視下經活檢孔送入導絲，在X線引導下使導絲通過狹窄段進入胃腔，保留導絲，退出胃鏡，行擴張治療，擴張完畢后，行胃鏡觀察，準確測量病變上下端距門齒距離及病變長度，選擇合適支架，一般支架上下端分別超出病變20mm以上。支架置入前服烯鋇或泛影葡胺，能更準確了解病變范圍，然后在導絲引導下將支架置入器送至預期刻度，透視下確定位置正確后，緩慢退出置入器外套管，直至支架完全釋放。術后胃鏡觀察支架放置是否到位。術前狹窄明顯，可分次擴張。

結 果

本組61例患者均1次性置入成功。3例良性狹窄者在支架置入2周后，行支架回收，在內鏡下用匹配的支架取出器或鼠齒鉗，抓住支架上口回收線，使支架上口縮小后隨內鏡取出，隨訪3～7個月未出現吞咽梗阻癥狀。58例惡性狹窄3天后復查鋇餐透視，其中2例狹窄段膨脹不完全，給予擴張，達到設計直徑。其余56例全部達到或基本達到要求。所有患者吞咽困難癥狀改善，能進半流食或普通飲食。本組術后隨訪1～12個月，其中40例死亡（65%），21例存活。

并發癥分布情況：①疼痛55例（90%）：多數為胸骨后及上腹部疼痛，經對癥處理１周內消失，少數疼痛時間較長，排除穿孔后給予鎮痛劑，癥狀亦消失。②消化道出血51例（83%）：其中１例發生嘔吐，為咖啡樣液體，余均為糞便潛血試驗陽性。經抑酸、止血處理，癥狀消失。③胃食管反流21例(34%)：多為食管下段及賁門病變，抑酸處理，癥狀緩解。④再狹窄15例（24%）：1例為食團阻塞，鏡下疏通，進食恢復。1例為支架覆膜破損，腫瘤組織阻塞，再次置入支架，癥狀緩解。3例為腫瘤生長超過支架覆蓋范圍，微波治療暫時緩解。余均為支架上下口處被增生組織阻塞，3例局部治療癥狀緩解，余放棄。⑤支架移位5例(8%)：重新調整放置到位。⑥支架膨脹不全2例(3%)：球囊擴張未達到設計要求。

討 論

并發癥原因分析和預防對策：①疼痛及異物感：本組55例出現不同程度疼痛，表現為胸骨后及上腹疼痛、異物感。疼痛原因為支架張力和支架膨脹后，擴張狹窄段食管并刺激局部所致。根據食管直徑選擇合適的支架，根據狹窄的程度進行必要的擴張，可減輕或減少此并發癥。一般1周左右疼痛可消失，不必特殊處理，癥狀明顯者可對癥處理。②出血：本組51例（83%）中僅１例嘔吐咖啡樣液體，余均為糞便潛血試驗陽性。可能與輸送器機械損傷食管黏膜，擴張局部組織撕裂，支架與黏膜摩擦，腫瘤組織表面壞死有關。術前常規查凝血象、血小板，異常者給予糾正。術前擴張者，要逐級擴張，手法輕柔，用力均勻，１次擴張不理想可分次擴張。術后常規應用抑酸劑，必要時應用止血劑，本組經上述處理后癥狀消失。③胃食管反流 21例（34%）：如果狹窄段位于賁門，支架置入后賁門括約肌功能喪失，術后吻合口狹窄均可導致反流。為防止其發生賁門及吻合口病變，可應用防反流支架，食管下段病變，放置支架盡可能保留賁門，以維持其生理功能。④再狹窄：本組15例（24%），其原因之一是支架置入后，后續抗腫瘤治療不及時，另外食團阻塞、支架覆膜破損及組織增生均可造成再狹窄。所以術后合理的飲食指導是避免食物嵌頓的有效手段。若發生食團阻塞，用異物鉗取出或送入胃內即可。⑤支架移位：本組5例（8%），術前支架選擇不當，如支架直徑及長度與病灶長度及狹窄程度不適宜，術中狹窄段擴張過度、定位不準，術后患者飲食不當等，均是造成支架移位的危險因素。預防及處理應做到：內鏡結合X線透視，能較好地解決定位失準問題；術前狹窄段擴張應適度，擴張至以胃鏡能通過為宜，擴張過大可因病變食管缺乏彈性，支架難以牢固定位而發生移位；不宜選用直管支架，支架長度以覆蓋病灶兩端超過狹窄段20～25mm為宜，食管下段及賁門部病變，宜使用雙喇叭口或球頭狀支架，能有效地防止支架下移；若出現移位，飲冰水后在胃鏡直視下，用鼠齒鉗調整到位。⑥支架膨脹不全：本組出現2例，給予球囊擴張，膨脹情況良好。一般情況不需特殊處理，支架會進一步自行膨脹。

參考文獻

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2 孔慶印，春梅，開通，等.可回收防反流食管支架治療賁門失弛緩癥18例臨床觀察.中華消化內鏡雜志，2006，23(4):290-291.

3 王志強，王向東，孫剛，等.全覆膜可取出金屬支架治療難治性食管良性狹窄.中華消化內鏡雜志，2005，22(6):376-379.