胰十二指腸切除１２７例分析

363000福建省醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院

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摘 要 實踐證明，胰胃吻合法操作相對簡單、安全、能有效預防胰瘺這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。捆綁式胰空腸吻合更簡單、省時，近來逐漸顯示其優(yōu)點。胰十二指腸切除術的圍手術期處理至關重要，關系到減少并發(fā)癥和降低死亡率這一重要環(huán)節(jié)。

關鍵詞 胰十二指腸切除 胰胃吻合 捆綁式胰空腸吻合 圍手術期處理

資料與方法

1983年1月～2006年9月采用胰十二指腸切除術治療Vater壺腹周圍癌127例，男81例，女46例，年齡25～80歲，平均53.39歲。其中十二指腸乳頭癌70例，膽總管下癌17例，胰頭癌22例，Vater壺腹癌17例，惡性胰島細胞瘤1例。均獲得病理確診：乳頭狀腺癌65例、管狀腺癌21例、黏液腺癌20例，低分化腺癌19例、蕈狀腺癌1例、胰島細胞瘤1例。全組病例行胰十二指腸切除后消化道重建方式，取Child's法64例、另行捆綁式胰空腸吻合4例、胰胃吻合法59例。前者近期發(fā)生嚴重并發(fā)癥：胰瘺2例、術中出血性休克1例、腹腔膿腫2例、切口撕裂2例，占10.94%(7/64)，后二者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無手術死亡率。胰胃吻合方法：完成胰十二指腸切除后，在殘胰斷面上找出主胰管，并插入與其相匹配剪有側(cè)孔的硅膠管，3～0薇喬縫合固定，外露管留2～3cm，用1號絲線合掌式縫合殘胰斷面，縫線暫不剪斷留作牽引用。于殘胃后壁橫形切開3.0cm長（行黏膜下縫扎止血，）距胰腺切緣2～3cm處的胰腺前壁與胃后壁漿肌層縫合1層，后將殘胰留下的牽引線經(jīng)胃后壁切口引入胃腔（敞開胃腔），并將殘胰端拉入胃腔內(nèi)約1.5cm，繼在胃腔內(nèi)直視下行胰腺與胃壁全層間斷縫合1層，完成胰胃吻合。最后按常規(guī)行膽腸端側(cè)吻合（肝總管內(nèi)置“T”管、下壁通過吻合口）、胃腸端側(cè)吻合。

捆綁式胰空腸吻合：將殘胰斷端游離出約3.0cm長，找出主胰管，并插入與其相匹配剪有側(cè)孔的硅膠管，3～0薇喬縫合固定，外露管留2～3cm，或不剪斷經(jīng)胰空腸吻合口下方空腸壁穿出行隧道式包埋引出體外，用1號絲線合掌式縫合殘胰斷面，用電凝將空腸斷端3cm 的黏膜及胰腺斷端3cm的被膜破壞后，將胰腺斷端套入空腸內(nèi)3.0cm，固定2～4針，以1～0薇喬于空腸斷端下方1.5cm處捆綁空腸及胰腺，松緊度以捆綁后可通過血管鉗尖端為宜。

結(jié) 果

127例胰十二指腸切除患者中，3例屬于手術死亡，手術死亡率為2.36%（3/127），分別死于胰瘺、出血性休克、腹腔膿腫。其余124例治愈出院。除8例失訪外，119例先后獲得隨訪（93.7%），已死亡96例，平均生存32個月，均死于癌腫復發(fā)。對部分胰胃吻合病例，分別與手術后3、6、9、12個月行胃鏡檢查，在3個月仍見套入胃腔的胰腺突向胃腔，6個月以上病例只見距胃吻合口約2.0cm處的胃后壁有凹陷（套入的胰腺慢慢回縮），其中心可見紅點為胰管開口。近期無胰腺分泌功能障礙。

討 論

重視術前準備：①改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術的耐受力。②糾正病人凝血機制紊亂。③保護病人肝、腎、心功能，術前常規(guī)給予GIKC、肌苷靜滴。④對術前是否應作膽道引流，目前尚有爭論。術前行膽道引流可改善病人情況，目前以ENBD為多，減輕內(nèi)毒素血癥，降低術后并發(fā)癥及病死率^[1]。⑤術前清潔腸道，術前3天予以腸道清毒劑，并給予驅(qū)蟲藥，術前1天晚上清潔洗腸，全身應用抗生素。

關于術中的幾個問題：①明確診斷。②術中出血：嚴格控制探查時出血、切除時出血^[2]。③胰胃吻合術：行胰胃吻合59例，無胰瘺發(fā)生，無手術死亡率，同樣證明此術式的臨床應用價值。④采用捆綁式胰空腸吻合，操作更為簡單，手術時間更為縮短，且效果可靠。⑤作者強調(diào)胰十二指腸切除應有相對固定術式、固定手術人員外，對減少術后并發(fā)癥，提高手術成功率是有益的。

加強術后處理：恰當?shù)男g后處理，對降低術后并發(fā)癥、減少手術死亡率同樣至關重要。

參考文獻

1 黃筵庭，等.胰十二指腸切除術的早期并發(fā)癥.中華外科雜志，1979，4:227.

2 王欣堯，等.胰十二指腸切除術的技術細節(jié)及預防并發(fā)癥討論.實用外科雜志，1985，9:479.