標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療特重型顱腦創(chuàng)傷腦疝體會(huì)

221600江蘇徐州沛縣人民醫(yī)院腦外科

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資料與方法

2000年1月～2006年12月收治特重型顱腦創(chuàng)傷腦疝患者32例，男24例，女8例；年齡18～61歲，平均39.5歲；車禍傷19例，墜落傷8例，打擊傷5例。GCS評(píng)分：6分3例，5分5例，4分6例，3分18例。

臨床表現(xiàn)：32例患者傷后均呈深昏迷、去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔散大26例；一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)瞳孔不同程度變大，光反射消失6例；呼吸不規(guī)則9例。

影像學(xué)檢查：左或右側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷18例；彌漫性軸索損傷8例；廣泛腦挫裂傷伴腦腫脹6例。中線移位7～20mm。32例腦室受壓明顯縮小，環(huán)池消失，其中腦干低密度影9例。術(shù)后48小時(shí)CT顯示：環(huán)池出現(xiàn)15例，中線基本居中10例，枕葉梗死6例。

手術(shù)方法：①手術(shù)切口：手術(shù)切口起始于顴弓上緣耳屏前1.0cm，沿耳廓上方向后延伸至乳突部，與上項(xiàng)線相連接后繼而呈弧形向上方移行至頂結(jié)節(jié)處，然后沿旁正中線(旁開中線3.5cm)向前額部中點(diǎn)發(fā)際下^[1]。②標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓：在相對(duì)應(yīng)的切口下方顱骨鉆孔，線鋸鋸開顱骨，去除骨瓣后，形成大小約12cm×15cm骨窗。骨窗前緣達(dá)眶緣，下緣達(dá)顴弓和中顱底，后緣近橫竇。

結(jié) 果

按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療結(jié)果：良好4例，中殘7例，重殘7例，植物生存5例，死亡9例。

討 論

特重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人死亡率高達(dá)42%～70%，預(yù)后差^[1]，因此，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)做到充分去骨瓣減壓，清除血腫腦挫裂傷灶，促進(jìn)腦疝復(fù)位或減輕腦疝癥狀，最終減輕腦干繼發(fā)性損傷程度，可有效降低病人的致殘率和死亡率。本組死亡率為28.1%?？偨Y(jié)治療體會(huì)如下：①盡可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：麻醉插管與抽血化驗(yàn)、備血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備在手術(shù)室同步進(jìn)行，做到爭(zhēng)分奪秒。本組9例死亡病人與入院時(shí)雙瞳孔散大時(shí)間過長(zhǎng)，頭顱CT檢查腦干低密度影，最終因腦干功能衰竭而死亡。②做到標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓：骨窗前緣近眶緣，下緣達(dá)顴弓及中顱底，后緣近橫竇，做到充分減壓。反之減壓不夠充分，特別是特重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人由于惡性高顱壓，硬腦膜打開后由于顱內(nèi)壓急劇下降，引起缺血后高灌注^[2]，使腦組織腫脹，出現(xiàn)急性腦膨出。腦組織嵌頓，皮層血管受壓，影響動(dòng)脈供血和靜脈回流，腦腫脹進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，腦疝不能緩解，甚至更進(jìn)一步加重腦干損傷。本組32例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后，有效地防止了急性腦膨出、腦嵌頓的發(fā)生。本組有15例術(shù)后48小時(shí)復(fù)查頭顱CT環(huán)池出現(xiàn)，10例中線結(jié)構(gòu)回歸。③由于骨窗大，術(shù)野開闊，清除額、顳、頂及顱底部位血腫及挫裂傷更加容易和徹底，有效降低了顱內(nèi)壓。④特重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人，由于術(shù)前腦疝已形成，大腦后動(dòng)脈受壓，尤其是雙側(cè)瞳孔散大的腦疝病人，大腦后動(dòng)脈受壓更加嚴(yán)重，造成同側(cè)枕葉大面積腦梗死。為了避免或減輕枕葉腦梗死的發(fā)生，32例病人術(shù)中我們均采用小腦幕緣切開術(shù)，復(fù)位疝入的腦組織，可大大減少了腦梗死發(fā)生的幾率，本組發(fā)生率為18.8%。同時(shí)由于骨窗后緣近小腦幕，使手術(shù)更加容易。

盡管標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)明顯地提高了特重型顱腦損傷腦疝病人的治療效果，但它不能使已損傷壞死的腦組織功能得到恢復(fù)。因此，如何使特重型顱腦創(chuàng)傷病人長(zhǎng)期預(yù)后明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，仍是神經(jīng)外科醫(yī)生急需解決的重要課題。

參考文獻(xiàn)

1 萬乃成，趙明，金星火，等.超低位開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22:612-613.

2 蔡可勝，劉學(xué)永，董偉，等.重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗死.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2:225.