輸尿管導(dǎo)管在婦科手術(shù)預(yù)防輸尿管損傷的應(yīng)用（附９６例報告）

132011吉林省吉林市中心醫(yī)院1

132022中國石油吉化總醫(yī)院2



摘 要 目的：探討應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管減少婦科手術(shù)中損傷輸尿管的可能性。方法：分析96例婦科手術(shù)中應(yīng)用在宮腔鏡下雙側(cè)輸尿管內(nèi)置入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，然后行開放手術(shù)，術(shù)后7天隨尿管拔除，其中子宮頸癌根治術(shù)52例，巨大子宮肌瘤行子宮全切術(shù)28例，卵巢腫瘤10例，子宮內(nèi)膜異位癥6例。 結(jié)果：雙側(cè)輸尿管置管成功率95.8%，96例婦科手術(shù)中無1例輸尿管損傷，明顯降低近年輸尿管損傷的發(fā)生率。結(jié)論：在婦科手術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管可明顯降低婦科手術(shù)中損傷輸尿管的可能性。

關(guān)鍵詞 輸尿管損傷 輸尿管導(dǎo)管 婦科手術(shù)

資料與方法

一般資料：我院從2001年1月～2007年1月對96例行婦科大手術(shù)的一些病例采用術(shù)前雙側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管，置管成功率95.8%。需要婦科手術(shù)患者采用術(shù)晨在處置室宮腔鏡監(jiān)視下，插入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，然后手術(shù)，其中宮頸癌行根治性全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)52例，巨大闊韌帶、宮頸肌瘤經(jīng)腹子宮全切術(shù)28例，卵巢惡腫瘤行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)10例，廣泛性盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶清除術(shù)6例。合并單側(cè)腎積水15例，雙側(cè)腎積水8例，置管未成功4例，全部為雙側(cè)腎積水病例，年齡18～86歲；統(tǒng)計1990～2000年我院婦科大手術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的患者13例，作為對照組，年齡25～68歲。

方法：術(shù)晨在處置室使用wolf宮腔鏡代替泌尿外科插管鏡，初期在泌尿外科醫(yī)師指導(dǎo)下操作，從尿道插入膀胱，找到雙側(cè)輸尿管開口，插入輸尿管導(dǎo)管，平均插管時間為5分鐘，置管成功后，與留置尿管固定在一起，防止滑脫，入室手術(shù)，術(shù)中注意觸摸此導(dǎo)管位置，能夠明確輸尿管與所患疾病的關(guān)系，避免輸尿管損傷，術(shù)后7天左右，輸尿管導(dǎo)管與留置尿管一并拔除。

結(jié) 果 

96例婦科手術(shù)，包括輸尿管置管未成功4例，無1例發(fā)生輸尿管損傷。在1985～2000年我院婦科大手術(shù)2594例中發(fā)生輸尿管損傷13例，均為單側(cè)。其中1例為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，8例為宮頸癌行根治性全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例為子宮脫垂行陰式全子宮切除術(shù)，3例為子宮肌瘤經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后8天內(nèi)發(fā)現(xiàn)例10例，均請泌尿外科修復(fù)，2例二次修復(fù)，1例術(shù)后2個月發(fā)現(xiàn)腎臟損害切除。

浸潤性宮頸癌的經(jīng)腹廣泛手術(shù)時輸尿管損傷發(fā)生率最高1.5%，經(jīng)腹子宮切除時尿管損傷發(fā)生率0.1%，低于參考文獻0.5%～1.0%^[1]，陰式手術(shù)多為子宮脫垂陰道壁膨出的患者，完全子宮脫垂導(dǎo)致低位輸尿管扭曲，發(fā)生輸尿管損傷。廣泛性內(nèi)膜異位癥可能使輸尿管被硬化的組織包繞，或包塊形成輸尿管牽拉移位，致術(shù)中損傷。

96例婦科手術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管無1例輸尿管損傷，近年輸尿管損傷發(fā)生率明顯降低，當(dāng)然，亦不除外婦科手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟。

討 論

多種婦科手術(shù)均與輸尿管關(guān)系密切，輸尿管損傷是婦科手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率占所有盆腔手術(shù)的0.1%～1.5%。

輸尿管損傷絕大多數(shù)為醫(yī)源性損傷，手術(shù)損傷的發(fā)生率較高，輸尿管損傷可發(fā)生于直腸癌手術(shù)、感染性腸疾病手術(shù)、闌尾切除術(shù)、髂動脈內(nèi)膜切除術(shù)以及與輸尿管損傷有關(guān)的婦科手術(shù)、泌尿科手術(shù)等，但有75%是由婦科手術(shù)引起的，約3/4發(fā)生于經(jīng)腹婦科手術(shù)，另1/3發(fā)生于經(jīng)陰道婦科手術(shù)^[1]。

婦科手術(shù)的輸尿管損傷通常發(fā)生在以下5個部位^[2]：闊韌帶基底部，輸尿管通過子宮血管下方處；子宮血管以下，輸尿管通過子宮主韌帶隧道轉(zhuǎn)向前方中部進入膀胱處；進入膀胱壁的輸尿管壁內(nèi)部；骨盆漏斗韌帶水平或以下；子宮骶韌帶以上，走行于側(cè)盆壁的輸尿管部分。大部分輸尿管損傷在輸尿管最下3cm，子宮血管和膀胱之間，另一部分發(fā)生在盆壁骨盆漏斗韌帶區(qū)域的輸尿管，容易損傷輸尿管的手術(shù)類型，如盆腔感染。

盆腔放射性治療后，廣泛性內(nèi)膜異位癥輸尿管被硬化的組織包繞，闊韌帶或?qū)m頸內(nèi)肌瘤、宮頸癌的廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)比任何其他盆腔手術(shù)更易造成輸尿管損傷，可高達13.4%^[3]。

因此，在所有的婦科大手術(shù)中，都要找到并避開輸尿管。降低婦科手術(shù)中輸尿管損傷問題是婦科工作者所面臨的重大問題，我院采取術(shù)前插入輸尿管導(dǎo)管，以此作為標(biāo)記，手術(shù)損傷輸尿管的可能性明顯降低，尋找輸尿管變得十分容易，可節(jié)約手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險^[4]。

輸尿管損傷重在預(yù)防，如果術(shù)者知道輸尿管解剖和生理及其與婦科疾病和婦科手術(shù)的關(guān)系，則在手術(shù)中防止輸尿管損傷并非難事。然而，即使技術(shù)很好的婦科醫(yī)生，偶爾也會損傷輸尿管。

預(yù)防輸尿管損傷首先要在術(shù)前仔細(xì)分析患者的婦科疾病，結(jié)合盆腔超聲、CT及專科檢查，意識到某些疾病有損傷輸尿管的可能性，術(shù)前常規(guī)行泌尿系超聲，必要時進行泌尿系排泄造影，明確疾病與輸尿管的關(guān)系，輸尿管插管只在少數(shù)少見且復(fù)雜的情況下應(yīng)用。

宮腔鏡代替泌尿外科插管鏡，在理論及實踐中均是可行的，實際上宮腔鏡鏡鞘比泌尿外科插管鏡稍長，粗細(xì)相等，泌尿外科輸尿管插管術(shù)是泌尿外科的基本技術(shù)，膀胱可變性較大，但三角區(qū)固定，輸尿管口位置固定，易于找到。

有宮腔鏡基礎(chǔ)的婦科醫(yī)生，很容易掌握此項技術(shù)。泌尿和生殖系統(tǒng)比鄰，作為一名合格的婦科醫(yī)師，應(yīng)該掌握此項技術(shù)。

參考文獻

1 羅克，等主編.鐵林迪婦科手術(shù)學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003，1:1075.

2 韓振藩，周冰清.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:122-137.

3 Hung MJ，Chou MM， et al Ultrasonic diagnosis of ureteral injury after laparoscopically assisted hysterectomy.Ultrasound Obstel Gynecol，2000，16:279-283.

4 吳階平.泌尿外科.第5版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:896.