急癥子宮切除治療產(chǎn)科出血３０例分析

048001山西省晉城市第二人民醫(yī)院

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關(guān)鍵詞 急癥子宮切除 產(chǎn)科出血

資料與方法

1997年～2006年收治產(chǎn)科急癥子宮切除患者30例，年齡25～41歲，平均30歲。初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，平均孕產(chǎn)次1～5次，孕周28～42周，平均37周。

分娩方式：陰道分娩12例（40%），剖宮產(chǎn)18例（60%）。

術(shù)前出血情況：出血量900～2900ml，平均1970ml。

結(jié) 果

產(chǎn)科急癥子宮切除指征，見表1。

子宮切除術(shù)式：30例急癥子宮切除術(shù)中，次全子宮切除25例（83%），全子宮切除5例（17%）。母嬰結(jié)局：孕產(chǎn)婦死亡2例（0.07%），其中1例因自發(fā)子宮破裂（第1胎為剖宮產(chǎn)子宮縱切口瘢痕全部裂開），呼吸循環(huán)衰竭死亡；1例因子宮收縮乏力［AB型Rh(-)］，產(chǎn)后搶救5小時無血源引起多臟器功能衰竭死亡。

新生兒死亡4例（13%）。其中1例為早產(chǎn)，1例為子宮自發(fā)破裂，2例為胎盤早剝新生兒。

討 論

產(chǎn)科急癥子宮切除率近年來有所降低。近10余年30例為0.14%，與近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的0.02%～0.30%^[1，2]相符，低于1989年姚氏報道的0.2%～0.4%的發(fā)生率^[3]。推測發(fā)生率降低與低10余年來圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、圍產(chǎn)期保健及計劃生育工作的加強，各級產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平的提高有關(guān)。

產(chǎn)科急癥子宮切除的原因以胎盤因素居首位(45%)。胎盤異常中以中央型前置胎盤合并植入及黏連、胎盤早剝?yōu)槌Ｒ姟Ｈ斯ち鳟a(chǎn)、中晚孕引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)是引起胎盤前置、植入、黏連的主要危險因素，均可使子宮內(nèi)膜受損，再次妊娠時胎盤附著部位、附著面積及深度異常，導(dǎo)致前置胎盤并植入黏連，一旦出血難以控制，為挽救患者生命應(yīng)立即切除子宮。胎盤早剝合并子宮卒中，常發(fā)生在重度妊高征患者，胎兒常死亡，剖宮取胎術(shù)中宮縮乏力出血，各種保守處理無效時，應(yīng)果斷切除子宮，控制出血及阻斷凝血活性物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入患者體內(nèi)激發(fā)DIC。子宮切除手術(shù)是阻斷大出血的有效措施，尤其是子宮次切除術(shù)，手術(shù)簡便、快捷、出血少，但決定子宮切除時應(yīng)把握好時機，切勿在產(chǎn)婦嚴(yán)重休克、循環(huán)衰竭時才考慮子宮切除手術(shù)。子宮破裂是產(chǎn)科急癥子宮切除的又一主要原因，主要與產(chǎn)時宮縮過強、梗阻性難產(chǎn)、濫用催產(chǎn)素、粗暴按壓腹部助產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕裂開有關(guān)。有文獻(xiàn)報道：剖宮產(chǎn)子宮切除的發(fā)生率很高，是陰道分娩子宮切除的2～3倍，所以一定要規(guī)范剖宮產(chǎn)指征，控制社會性因素的剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)術(shù)中橫切口選擇過低，宮頸組織主要以纖維組織為主，肌細(xì)胞僅占10%左右，血供較差，組織愈合能力較差，是子宮疤痕裂傷的主要原因，需切除的子宮常常裂傷嚴(yán)重，多累及子宮動靜脈，出血多而迅速，孕產(chǎn)婦休克發(fā)生率高，應(yīng)盡快結(jié)扎血管、切除子宮才能止血。對宮縮乏力產(chǎn)后大出血，經(jīng)各種加強宮縮處理無效時，亦應(yīng)及時切除子宮。產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)在現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)中仍占有重要地位，是一種能挽救危重患者生命、降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要手段。本資料顯示頑固性產(chǎn)科大出血患者常病情危重且發(fā)展迅速，并發(fā)癥高，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)5%。故當(dāng)產(chǎn)科大出血經(jīng)保守處理無效時，應(yīng)當(dāng)機立斷，切除子宮，控制出血，阻斷惡性循環(huán)，挽救病人生命。但產(chǎn)科大出血患者多屬30歲左右的青年婦女，子宮切除后喪失了生育能力及月經(jīng)來潮，對其生理、心理及夫妻生活等均會產(chǎn)生不同程度的影響，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征并盡可能采取子宮次全切除術(shù)式。對病變局限于宮體、無嚴(yán)重子宮感染者，宜行次全切除術(shù)，且由于保留一小段子宮下段，符合婦女生理和心理要求，患者日后有宮頸黏液及少量月經(jīng)來潮，對維持其生理、心理及夫妻生活有益處。囑病人堅持婦科定期隨診，及早發(fā)現(xiàn)、積極防治宮頸癌前病變，但是對剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血、宮腔出血及羊水栓塞者則行子宮全切術(shù)為宜。只有當(dāng)病變累及到子宮下段、宮頸、陰道者，才考慮行全宮切除術(shù)。

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是一種能挽救產(chǎn)科大出血危重患者生命而同時又給其生理、心理帶來創(chuàng)傷的手術(shù)，應(yīng)盡量減少采用。針對產(chǎn)科急癥子宮切除的原因進(jìn)行預(yù)防，做好圍產(chǎn)保健，讓孕婦人人都享有孕期保健，定期檢查，加強高危妊娠的管理，及早發(fā)現(xiàn)，正確處理妊娠并發(fā)癥(尤其是妊高征、中央型前置胎盤)；嚴(yán)禁非法接生，貫徹母嬰保健法；提高各級醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，正確處理難產(chǎn)，正確使用催產(chǎn)素，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；認(rèn)真落實避孕措施，實行計劃生育，減少人工流產(chǎn)、引產(chǎn)及多孕多產(chǎn)。從以上各方面預(yù)防產(chǎn)科大出血的發(fā)生，可從根本上減少子宮切除的機會。

參考文獻(xiàn)

1 劉秀蘭，張啟蘭，杜鵑，等.39例產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)體會.廣東醫(yī)學(xué)，2002，23(9):94.

2 梁小花.產(chǎn)科子宮切除61例分析.臨床急診雜志，2003，4(3):7.

3 姚天一，等.150例產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，1989，4:83.