新生兒顱內出血

136100吉林省公主嶺市中心醫院

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顱內出血是新生兒常見的嚴重疾病，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。以窒管膜下，腦室內出血最長見，為新生兒死亡主要原因之一，早產兒尤為多見。其預后差，部分幸存患兒常留下永久性輕重不等的精神神經損害，故應積極預防。

病 因

內因：新生兒生后1周內凝血功能尚不夠健全，加之血管彈力纖維發育不夠完善，血管壁脆弱，因而易有出血傾向。窒息或產傷更易致顱內出血。早產兒的肝臟合成凝血因子功能更加低下，血管壁更為脆弱，出血傾向遠較足月兒大。

外因：①缺氧：凡能引起胎兒缺氧的因素均可導致顱內出血。常見缺氧原因為胎盤早期剝離，前置胎盤，臍帶打結、脫垂等，均可引起從胎盤經臍到胎兒在血液循環通路發生障礙而導致缺氧；孕婦患心臟病、血液病、子癇、急性傳染病或感染性疾病也可導致胎兒缺氧；產程中濫用催產素或嗎啡類鎮靜劑等可使胎兒呼吸中樞受抑制而產生窒息缺氧。②產傷：由于分娩過程中胎兒頭部受擠壓、牽拉，頭顱變形過度而引起顱內血管破裂。

病 理

根據顱內出血部位不同，可分下列幾型：①硬腦膜下出血：常因擠壓、牽拉使顱骨變形所致；②硬腦膜外出血：常為過度牽拉胎頭，負壓吸引顱骨外傷者，出血發生在顱骨與硬腦膜之間。③蛛網膜下腔出血：由于腦表淺血管破裂，出血至蛛網膜下腔。血液不僅積聚在腦底部，也分布到大腦、小腦凸面，而產生臨床癥狀。④腦室出血：以側腦室與第四腦室出血多見。⑤腦實質出血：出血均在腦實質的小血管周圍，呈點狀或局灶性出血，故稱之腦紫癜，主要因缺氧所致，以早產兒多見。⑥混合型出血：同時發生于上述部位中的2處或多處。出血量較多，增加了顱腔的容積及內壓，又因缺氧造成腦細胞充血水腫，顱內壓更高，生命中樞受影響而致呼吸循環衰竭，嚴重者可導致死亡。

臨床表現

臨床癥狀以呼吸障礙（窒息、陣發性呼吸暫停）與神經興奮（痙攣）或抑制狀態相繼出現為特征。一般根據出血部位與出血量的不同，其臨床表現及兇險程度也各異，主要分為二大類：①小腦幕上出血：患兒多為痙攣狀態，因呼吸中樞影響尚少，青紫窒息發生較少，預后較好。②小腦幕下出血：癥狀多為抑制狀態，并因呼吸中樞受損出現蒼白窒息，陣發性呼吸暫停等，因出血常涉及腦室及延腦，影響生命中樞，故出血量多時，預后欠佳。早期病情尚輕，多為興奮狀態，如煩躁不安、突然尖叫（腦性尖叫）或生后易激惹，擁抱反射亢進、嘔吐、拒奶、局部或全身痙攣，下頜震顫伴有流涎，亦為痙攣表現之一。病重者角弓反張、肌張力增高，呈現不正常姿勢，有時兩眼呆看遠處，面部呈恐怖表情，稱為腦性面容。若病情較重，進入晚期，則出現抑制狀態，如嗜睡、拒食、全身肌肉呈松弛性癱瘓，面色蒼白，呼吸變慢，心音微弱，四肢冷，覓食反射與擁抱反射消失，甚至在昏迷中死亡。其臨床表現可有前囟飽滿，眼球震顫或斜視，眼瞼下垂，鞏膜上有小出血點，體溫不規則。若顱內出血量多，患兒呈貧血面容。硬腦膜下血腫形成常在生后數周或數月才出現嘔吐、頭顱擴大及痙攣等癥狀。

診斷及輔助檢查

詳細了解孕婦健康情況，異常分娩史及產時有否產傷或窒息。生后即應嚴密觀察有否煩躁不安、拒食、嗜睡或腦性尖叫等，若有前囟飽滿、顱縫增寬、反射消失等即應考慮本病。顱內出血量多時驗血有貧血現象。腦脊液檢查因實際診斷價值不大，而腰椎穿刺減低顱內壓后，有加重出血的可能，偶有引起腦疝的發生，故一般不作。近年來采用計算機斷層攝影（CT）對顱內占位性病變診斷價值高。

輔助檢查：①血紅蛋白、血小板、血細胞比容下降。凝血酶原時間處長，間接膽紅素增高，血氣分析呈代謝性及呼吸性酸中毒，低氧血癥。②腦脊液：蛛網膜下腔及腦室內出血，腦脊液呈血性，鏡檢可見皺縮紅細胞。③CT可精確了解病變類型、部位、出血程度，對預后做出評估。

預 防

胎兒期須做好孕婦保健工作，提高產科醫療質量，認真做好產前檢查，及時處理孕婦慢性病，降低早產兒發生率，產程中不可濫用催產素或中樞抑制劑（如嗎啡類）。對早產兒、難產兒、手術取出、產時曾有窒息的新生兒采取早期防治措施、細心護理、肌注維生素K等。嚴格掌握新生兒出院標準及定期隨訪。

治 療

護理：必須保持安靜，護理與治療措施盡量集中，以減少擾動，而避免加重出血。頭位抬高并右側臥，以防唾液吸入氣道。注意保暖，耐心喂養，穩定6小時即喂給10%葡萄糖水60～80ml/（kg#8226;日），一般情狀好轉后再喂奶。嘔吐嚴重者可給含鈉液。缺氧時可間歇性給氧。止血：可用維生素K1 10mg肌肉注射，每天1次，連用3天。維生素C 100～300mg口服或肌注，改善血管壁營養，促進全身代謝。其他止血藥有安洛血、止血敏和立止血等。出血量多時可用小量多次輸血（10ml/kg）。口服取5%氯化鈣5ml左右。

鎮靜：有煩躁不安或驚厥時可用鎮靜劑，如安定0.1～0.3mg/kg，肌肉注射。肌內注射苯巴比妥5～10mg/(kg#8226;次)，肌肉注射，或冬眠靈2mg/(kg#8226;次)，必要時4～6小時后重復應用。各藥可交替應用，驚厥控制后停止。

降壓：有腦水腫及顱內壓增高時，如反復驚厥、尖叫屢發、昏迷不醒、嘔吐頻繁等可給25%葡萄糖20ml靜脈推注，也可用20%甘露醇或25%山梨醇1～2g/（kg#8226;次）靜脈推注。若有顱內繼續出血則須慎用。地塞米松1.5～2.5μg/（kg#8226;次）可減輕腦水腫。

其他：呼吸循環衰竭者，可用苯甲酸鈉、咖啡因、可拉明及山梗菜堿等中樞興奮劑，但不宜過多使用，以防過度興奮加重驚厥。患兒伴有低血糖及低血鈣，宜適量靜注25%葡萄糖及鈣劑。有高壓氧倉設備者，可為腦缺氧患兒進行輔助治療。