甲基強的松龍治療兒童重度蜂蟄傷的療效觀察

723000陜西省漢中市3201醫院兒科

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漢中位于秦巴山區，每年秋季板栗成熟季節，兒童群峰蟄傷的發生率很高，現將我院近三年來收治的42例重度蜂蟄傷兒童的診治體會報告如下。

臨床資料

一般資料：本組42例患兒，男34例，女8例。年齡3～13歲，平均8歲。均為群峰蟄傷，每例患兒蜂蟄傷26～98處，蟄傷部位以頭部、面部最多，其次為四肢及頸部。在被蜂蟄傷前所有患兒均體健。蟄傷就診時間為傷后30分鐘～6天，平均就診時間48小時。

臨床表現：所有患兒被刺部位均有紅腫、疼痛。少尿6例，無尿2例，頭暈、頭痛22例，納差、惡心、嘔吐32例，黃疸26例，黑便12例，腹脹、腹瀉9例，全身及雙下肢水腫31例，醬油色尿28例，煩躁不安42例，意識障礙4例，局部瘀點、瘀斑6例，過敏性休克2例，呼吸困難4例。

實驗室檢查：尿常規PRO(+～+++)21例，BLD(+～+++)34例，糞常規潛血陽性15例，血常規：所有病例白細胞總數均>1．5×10⁹，血紅蛋白降低39例，其中HB<9g／dl 32例，血小板低于80×10⁹/2例，部分活化凝血酶時間及血漿凝血酶原時間延長分別為9例和7例。谷丙轉氨酶升高37例(256～2348U／L)，天門冬氨酸轉移酶升高39例(128～1652U／L)，血清總膽紅素升高28例(23.6～87.6μmol／L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高40例(74～562U／L)，電解質紊亂38例。

治療方法：①局部治療：局部傷口有蜂刺殘留者，用針挑拔除或用膠布粘貼拔除，不可擠壓，黃蜂蟄傷用食醋，其他蜂蟄傷用5％碳酸氫鈉洗滌后用南通蛇藥膏外涂。

②全身治療：用谷胱甘肽、促肝細胞生長因子及美能護肝，心肌受累者給予果糖、極化液靜滴、維生素C靜推以護心，有溶血者給予輸血、堿化尿液。所有患兒給予抗感染、維持酸堿平衡和糾正水電解質紊亂等綜合治療。③所有患兒都給予甲基強的松龍治療，重癥溶血者給予甲強龍10～15mg／kg沖擊治療3天，其余患兒給予甲強龍1～2mg（kg#8226;d），加入5％葡萄糖注射液100ml中靜滴，每日2次，連續用5～7天。④其中3例>48小時就診、有急性腎功能衰竭患兒，在上述治療的基礎上，采用了持續血流灌注治療。

結 果

42例蜂蟄傷患兒經過上述治療，有2例小兒在血流灌注治療后仍死亡，其余40例患兒病情在3～5天均得到控制，住院10～40天，均痊愈出院。

討 論

蜂毒是一種成分復雜的混合物，主要活性成分包括肽類、酶類及非肽類，其中肽類主要包括蜂毒素，是蜂毒的主要組成成分及活性成分，占蜂毒干重的50％，它主要是通過影響細胞間、細胞內信號的傳導，誘導細胞調亡致超敏反應，降低動脈血壓導致人體發病。同時，蜂毒中的蜂毒肽和磷脂酶A可增強細胞壁的滲透力，導致細胞內的膠體大量滲出，細胞內滲透壓降低，使細胞裂解產生“膠體滲透性溶血”，并且蜂毒中的溶血毒素可造成橫紋肌溶解及抑制線粒體中的Na+-K+ATP酶活性，而造成機體多臟器功能損害。

有研究報道^[1]，蜂蟄傷可造成體內TNFα(腫瘤壞死因子)和ET(內皮素)升高，而且蜂蟄傷越重，TNFα和ET就越高，TNFα同時和ET不僅可直接作用于多器官組織細胞造成損傷，而且可以誘導產生IL-1、IL-6和IL-8，從而使TNF的生物學效應進一步放大，造成機體一系列的應激反應和全身炎癥反應綜合征，引起機體器官更廣泛的損傷，因此很多學者建議早期足量使用糖皮質激素，糖皮質激素具有抗炎、抗毒、抗免疫等作用，可用于治療蜂毒所致的溶血，而且能明顯的抑制TNFα等炎性介質的釋放^[2]，阻斷對多臟器功能的損傷。

甲基強的松龍的抗炎作用相當于氫化考的松的5倍，是強的松的1．4倍，與受體的親和力是強的松的23倍，氫化考的松的12倍，具有起效快、作用強、半衰期短的特點^[3]。也有很多學者認為蜂蟄傷對于炎癥反應重者，不論有無心腎損害，均應及時采用血液凈化治療^[4]，因為血液凈化能及時清除血液中各種毒性物質、免疫分子及炎癥介質，糾正酸中毒、超濾水分、改善心功能、減輕肺水腫，及時補充各種營養物質，將患者保持在一個相對穩定的環境中，為各臟器功能的恢復提供有利條件。但血液凈化存在一些嚴重的并發癥，如低血壓、肺水腫、出血、心律失常、濾口凝血等問題，尤其兒童血容量少，對出入量的平衡耐受性差，易出現低血壓及肺水腫，再加上蜂蟄傷小兒本身有凝血功能障礙，有出血傾向，進行血液凈化治療時需要使用肝素，更易造成出血，風險很大。本文1例小兒死于肺水腫，1例死于心跳驟停，考慮有中毒性心肌炎及心律失常的可能。因此，血液凈化治療在兒科風險較大，不作為首選。

我們給予透析的3例小兒均為送院時間>72小時，其中1例小兒死于毒素與各臟器細胞結合造成不可逆的損傷，1例死于肺水腫。其余小兒均于72小時內就診，早期應用甲基強的松龍抑制了血中的TBFα及各種炎性介質反應，取得了理想的療效，不僅挽救了患兒的生命，而且節約了住院費用，尤其是蜂蟄傷患兒多為山區農村小兒，當地醫療設施有限，及早進行血液凈化不現實，若能及時給予甲強龍治療，防止炎癥反應發生瀑布效應及各臟器功能衰竭，將能極大程度挽救患兒的生命。

參考文獻

1 夏成云，周京國等．蜂蟄傷中毒患者血清腫瘤壞死因子與血漿內皮素的變化及意義．中華內科雜志，2006．45(7)：581

2 李春盛．創傷后膿毒癥的防治．中華急診醫學，2002．11(2)：142

3 楊從榮，周詠梅等．甲潑尼龍的臨床應用繼續醫學教育.2006．33(20)：6 1～64

4 焦青蓮．血液凈化治療大黃蜂蟄傷致急性腎功能衰竭11例.廣西醫科大學學報，2003．20(6)：944