小青龍湯的臨床運(yùn)用

130117長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)

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小青龍湯乃仲景所制之方，由麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草組成，其配伍聚收散升降為一體，共同達(dá)到解表除飲、平調(diào)陰陽的目的，為主治外感表寒、內(nèi)聚水飲的經(jīng)典方。原載于《金匱要略#8226;痰飲咳嗽病脈證并治篇》和《傷寒論#8226;太陽篇》《傷寒論》。原文40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；41條曰：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯以渴者，此寒欲去也，小青龍湯主之”。可見，小青龍湯是治療水氣病的重要方劑。個(gè)人實(shí)踐體會(huì)，探求《傷寒論》中關(guān)于水氣病的辨證施治，在臨床上是具有指導(dǎo)意義的。現(xiàn)將小青龍湯在水氣病方面的運(yùn)用做一初步探討。

分 析

小青龍湯證為素有水飲、外感風(fēng)寒所致。《內(nèi)經(jīng)》云：“形寒飲冷則傷肺”。錢潢云：“喘咳者水寒傷肺而氣逆也”。

本證主要證候，為惡寒，發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無汗，干嘔，喘咳。或下利，或小便不利、少腹?jié)M，或噎，或渴。因風(fēng)寒外束，又素有水飲內(nèi)停，外寒內(nèi)飲，相互搏擊于肺，肺失肅降，非咳即喘；水停心下，干犯胃府，以致氣機(jī)升降失常，故令干嘔。或然證是由于水飲之邪隨氣機(jī)升降，無處不到，影響局部組織出現(xiàn)病理改變。如下利，由水飲下迫大腸所致；小便不利、少腹?jié)M，由水飲內(nèi)這，氣化不利所致；噎是水飲內(nèi)停，壅塞于上，阻礙氣機(jī)，則咽喉有噎塞感；渴，為水飲內(nèi)停，氣化不利，水津不能上承之故；服湯以渴者，為水飲得去，胃陽恢復(fù)之象。

現(xiàn)代藥理研究表明，小青龍湯選擇性抑制I型變態(tài)反應(yīng)的IPR和LPR，通過對(duì)組胺的拮抗作用抑制IPR，通過對(duì)細(xì)胞因子的拮抗作用或抑制病理性細(xì)胞因子產(chǎn)生抑制LPR，從而起到免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用^[1]。小青龍湯可增強(qiáng)炎癥損傷的神經(jīng)生長(zhǎng)因子的修復(fù)功能^[2]。其可能通過降低L-4mRAN的表達(dá)水平，間接降低L-4含量，從而減輕黏膜變應(yīng)性炎癥^[3]。

病案舉例：患者，男，65歲，九臺(tái)縣人，農(nóng)民。1979年2月13日來診，自述患咳喘已數(shù)十年，遇冬則發(fā)，夏季病愈，近幾年春夏頻發(fā)無度。于1979年2月12日發(fā)病，初起著涼感冒，發(fā)熱，惡寒，體溫38℃，無汗，喘咳，吐白沫痰多而稀，呼吸困難喘息抬肩，咽中痰聲漉漉，不能平臥，自覺肩背惡寒，胸微痛，面色青暗少華，呈輕度浮腫，精神不振，四肢倦怠，形體消瘦，口唇紫紺，舌質(zhì)青紫，苔白膩而存，脈弦而無力，3日未大便，小便亦少，不食不饑，食飲喜熱。因該患素有水飲內(nèi)停，復(fù)感寒邪，外寒內(nèi)飲，相互搏擊，壅塞于肺，肺失肅降，不能通調(diào)水道，可致咳喘痰多，胸悶短氣等。治擬外散表寒；內(nèi)化水飲，宣肺平喘。以小青龍湯加減：麻黃10g，桂枝7g，細(xì)辛5g，干姜5g，半夏15g，白芍10g，五味子5g，甘草5g，蘇子15g，前胡15g。水煎服，3劑。二診：汗暢熱減，咳喘亦稍平，舌苔白膩而滑，余證同前。上方加杏仁15g，3劑。三診：汗出熱退，咳喘以平，大便已通，稍有思食，但痰多不減，舌苔白膩不化，此乃飲邪與濕交阻于肺胃，肺運(yùn)遲滯。升降轉(zhuǎn)樞之機(jī)不利，飲濕之邪不化故爾。擬以溫其寒飲兼化濕滯，于原方去白芍、前胡加萊菔子20g、白術(shù)15g、茯苓15g、神曲15g，3劑。藥后二便通暢，飲食增進(jìn)，舌苔白膩已化，咳喘漸平，痰量減少，后以苓桂術(shù)甘湯加減，連服月余而愈。

按 語

本方治療傷寒又兼挾水飲之證，它的病機(jī)概括為“傷寒表不解，心下有水氣”。“傷寒表不解”，是有惡寒，發(fā)熱，無汗，身疼痛等太陽傷寒表證存在；“心下有水氣”，是指素有水飲內(nèi)停犯胃，胃氣不降，故上逆?zhèn)麌I；外寒內(nèi)飲，上射于肺，肺失宣降則咳喘。由于水飲變動(dòng)不居，可隨氣機(jī)升降到處為患，故可見水寒停于下的小便不利，少腹?jié)M；水寒壅滯于上，陰礙氣機(jī)故噎；水飲內(nèi)停氣不化津的口渴等證。本病辨證的重點(diǎn)在“痰”上，咳痰清衡量多有泡沫，落地成水，或痰涼狀如蛋清，肺弦，舌苔白滑而膩，亦為辨證重點(diǎn)。用小青龍湯，外散風(fēng)寒，內(nèi)除水飲，為表里雙解之劑。方中麻黃，發(fā)汗平喘兼能利水，配桂枝則增強(qiáng)通陽宣散之功；芍藥與桂枝配伍，功能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；干姜、細(xì)辛散寒化飲；五味子斂肺止咳；半夏降逆化痰兼能止嘔；甘草和中補(bǔ)脾；蘇子、前胡降氣宣肺。以此相合用之多驗(yàn)。按本方《金匱要略》用以治療溢飲及咳逆倚息不得臥等證。可見本方重點(diǎn)，在于治療寒飲喘咳，不論表證有無，均可酌情使用。

本方臨床用之多驗(yàn)，但它不僅能發(fā)散陽氣，又能傷陰動(dòng)血，雖有五味子、芍藥之護(hù)正，仍不宜久服。

方中麻黃發(fā)汗解表、宣肺行水為主藥。桂枝助麻黃解表，又能溫化陽氣，助麻黃行水為輔藥。芍藥配桂枝以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。干姜、細(xì)辛溫脾肺之寒，使脾散精，上歸于肺，肺能通調(diào)水道，下輸膀胱，故水液能在體內(nèi)正常運(yùn)行，以杜其生痰之源；半夏燥溫化痰，治已成之水飲；五味子斂肺止咳，并防肺氣耗散太過之弊，以上均為佐藥。甘草調(diào)合諸藥，以緩和麻、桂、姜辛溫剛烈之性。諸藥合用，共湊解表滌痰、止咳平喘之功。干姜、細(xì)辛、半夏、五味子為治咳喘痰飲之要藥。若肺寒停飲偏重，五味子用量宜少于干姜、細(xì)辛；若寒飲之咳肺虛者，則五味子用量宜酌加大。

本病例用小青龍湯，辛證重在痰白，質(zhì)稀。痰白為寒，質(zhì)稀為飲。唯散痰飲內(nèi)聚，中陽不運(yùn)，精微不能上輸故口干，氣機(jī)失其宣達(dá)故偶感胸微痛。察其舌苔白滑，燥熱之象可以排除。《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。溫，具有振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道之義；和，指溫之不可太過，應(yīng)以和為原則，實(shí)為治本之法。本方不只能蠲內(nèi)飲，且能解外邪。病雖發(fā)于初復(fù)，然辨證明確，何慮溫藥之不宜。

參考文獻(xiàn)

1 Nagai.小青龍湯對(duì)實(shí)驗(yàn)型變態(tài)反應(yīng)的影響.和漢醫(yī)學(xué)雜志，2000，17(2):49-58.

2 荒井裕美子.小青龍湯對(duì)支氣管哮喘型小鼠肺部生成NGF的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)#8226;中醫(yī)中藥分冊(cè)，2002，24(4):249.

3 王樹鵬，郭小東，張麗艷.小青龍湯及其加味方對(duì)變應(yīng)性鼻炎大鼠L-4和L-4mRNA表達(dá)的影響.中藥藥理與臨床，2006，22(1):8.