２４例肥厚型心肌病患者的心電圖分析

273100山東曲阜市人民醫院

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資料與方法

近10年來收治經超聲心動圖確診的心肌病患者24例，除外高血壓及其他疾病所致的繼發性心肌肥厚，男16例，女8例，年齡20～76歲，均符合肥厚型心肌病的特征性的心電圖表現^[1]：①心尖部導聯（V3～5）呈巨大、非對稱性倒置，T波(>1.0mV)倒置程度，Tv4>Tv5>Tv3。②胸導聯R波振幅增高，呈Rv4>Rv5>Rv6。③ST段下移，以V3～5顯著。④ 胸導聯無病理性Q波，重視肥厚型心肌病的多重心電圖表現。

結 果

24例中，電軸左偏6例，病理性Q波14例，ST段下移18例，T波倒置20例，T波深倒置7例，左室面高電壓16例，各種早搏5例，束支傳導阻滯2例，竇性心動過速1例，竇性心動過緩1例，Ⅰ度房室傳導阻滯1例，3例心電圖基本正常。

討 論

絕大多數肥厚型心肌病患者有心電圖異常，且早于超聲心動圖改變，但心電圖診斷肥厚型心肌病的特異性有限，可作為初篩方法。對于肥厚型心肌病患者，12導聯心電圖可提供篩選和診斷的依據，其中左房增大，胸前導聯病理性Q波以及左室前壁巨大倒置的T波最具診斷意義，而左室肥厚的心電圖表現則無特異性。

在肥厚型心肌病發展過程中，病理性Q波可因發病初患者僅有室間隔肥厚，隨后因左室流出道梗阻而引起左室游離壁肥厚，部分抵消室間隔除極向量而出現Q波由無到有、由淺而深，直至可能逐漸減小甚至消失。

肥厚性心肌病早期心電圖基本正常或僅有T波改變；中期肥厚的心肌纖維異常粗大，排列紊亂，造成QRS向量與ST-T向量的方向相反，心電圖形成倒置的T波；晚期，出現進行性左室肥大，可因心肌缺血引起原發性ST-T改變，尤其易被誤診為冠心病心肌缺血，HCM的ST-T改變，可以長時間穩定不變，而冠心病特別是心梗的ST-T改變有動態變化，可以輔助鑒別。絕大多數患者有ST-T異常：①間隔肥厚型心肌病可表現為：Ⅰ、avl、V4~6導聯，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯病理性Q波，同導聯T波可直立、低平或倒置；②普遍肥厚型心肌病表現為：V4~6 T波倒置或伴有Ⅱ、Ⅲ、avF導聯T波倒置，其改變范圍小；③心尖肥厚型心肌病主要表現為：Ⅰ、avl、V2～6導聯巨大倒置T波（0.50～1.0mV），V3～5導聯，ST段下移，左室高電壓，但一般無病理性Q波，巨大倒置T波的深度夜間比白天深，并且深度與P-R間期呈正相關，提示該心電圖改變與交感神經活性有關。

心尖部T波深倒可能與支配心尖部的交感神經活動減弱、心尖部心肌流量增加有關。Sugishita等發現，AHCM患者的倒置T波在運動后變淺，服用心得安后加深。

肥厚型心肌病患者較其他心肌疾病患者更易發生暈厥甚至猝死^[2]，導致原因主要有：①嚴重的心律失常。②左室流出道梗阻。

對肥厚型心肌病患者發生暈厥等嚴重臨床癥狀的預測：Q-T間期延長，心尖區3/6級以上收縮期雜音，證實有左室流出道梗阻。

心電圖出現病理性Q波，ST-T改變的原因很多，缺乏特異性，尤其在合并冠心病、心絞痛時難以區分，部分患者有發作性胸痛，心電圖有病理性Q波、ST-T改變，極易誤為冠心病不穩定型心絞痛，而遺漏肥厚型心肌病的診斷，所以無確切的心梗病史，心電圖高度懷疑時應盡快行心臟超聲等影像學檢查，以明確診斷，以便盡早發現和治療，提高患者的生活質量及改善預后。

參考文獻

1 王建安.臨床心電學雜志，2007，16(4).

2 Klue HG，Roborts.WC，Maron Bj.Amomalous.Insertion of papillary muscle directly into anteriormitral leaflet in hypertrophic Cardiomyopathy:significance in producing left ventricular outflow obstruction.Circulation，1991，84:1188-1197.