喉結核１２例誤診分析

725000陜西安康市中心醫院

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關鍵詞 結核 喉 誤診 

資料與方法

1999～2005年我科門診和病房確診的12例喉結核患者，男9例，女3例，年齡20～65歲，平均45.5歲。發病至就診時間20天～10個月。病情侵犯限于聲帶2例，室帶3例，杓間區2例，會厭軟骨3例；病變同時侵犯聲帶、室帶、會厭、杓狀軟骨兩個以上解剖區2例。臨床表現為聲嘶、發生無力10例；咽喉部疼痛及吞咽痛6例；長期咳嗽、咳痰（或痰中帶血）3例；伴發熱、盜汗、消瘦乏力等全身中毒癥狀3例。

實驗室檢查：①電子喉鏡檢查：喉部黏膜蒼白、水腫或充血8例；黏膜潰瘍呈蟲蛀狀、邊緣不齊6例；伴底部肉芽增生2例；會厭、杓狀軟骨及聲帶黏膜水腫伴潰瘍及肉芽增生4例。②X線胸片：浸潤性肺結核8例，其中5例有空洞形成；亞急性血行播散型肺結核1例，結核性胸膜炎2例，肺部未見明顯異常1例。③痰涂片找抗酸桿菌陽性4例。④PPD試驗陽性9例。

誤診及確診情況：本組病例誤診非特異性喉炎6例，急性會厭炎3例，喉癌2例，變態反應性喉炎1例，12例均經活檢病理檢查確診為喉結核。確診后均轉入結核科行正規抗癆治療。

討 論

喉結核的臨床特點：①喉結核是呼吸系統結核病最常見的肺外病變，發病率較高，常與咽喉部其他疾病難以區別，臨床上誤診率較高。本組資料顯示：喉結核具有下列特點：局部癥狀明顯，全身癥狀不顯著。聲嘶是喉結核最常見的癥狀，聲音的變化為進行性，但也與病變位置和范圍不同有關，早期發音易疲勞，漸出現聲嘶、無力，晚期可完全失音。據國內文獻報道^[1，2]，聲嘶在喉結核中占96%～100%。喉痛是喉結核另一常見癥狀，吞咽時加重，當喉軟骨膜受累時，喉痛尤劇。本組發熱3例，1例發高熱，體溫達39℃，此例高熱與肺結核活動期（此例為亞急性血行播散型肺結核）有關。②以急性會厭炎及急性喉炎為首要表現病例多見。結核桿菌所引起的急性會厭炎、喉炎一般起病較緩慢，病因或誘因不明顯，以咽喉部灼痛、吞咽痛癥狀明顯，全身癥狀較輕，血常規檢查無明顯異常。

目前，對喉結核發病機理意見不一。過去認為，喉結核多繼發肺結核或胃結核，途徑是直接接觸感染，即肺結核患者痰液中含有結核桿菌，痰液由氣管及支氣管黏膜纖毛運動，向上排列到喉部或痰液經喉部咳出，帶菌痰液直接附著于喉部黏膜或黏膜褶皺處而引起，但國內、外資料顯示，血行或淋巴途徑感染也是喉結核發病感染的途徑。

喉結核臨床診斷依據：①詳細詢問病史：如有聲嘶、咽喉痛、吞咽時加重、咳嗽或伴發熱、盜汗、消瘦等癥狀，尤其是擬診為慢性咽喉炎，經禁聲、霧化及一系列抗炎治療（包括早期使用激素者），應高度懷疑此病；②仔細檢查：包括間接喉鏡檢查、纖維喉鏡檢查、動態喉鏡檢查等，可見喉黏膜蒼白、杓間區或一側聲帶局限性充血、水腫，伴有肉芽增生及蟲蛀樣潰瘍等表現；③輔助檢查：包括胸部X線攝片、肺部CT、痰菌檢查、血沉、結核菌素試驗、血結核抗體檢查等確診有無活動性肺結核；④病理活檢是確證喉鏡的主要手段和最有價值的方法。對不典型增生的可疑病變反復行深部組織活檢，不排除同時合并其他疾病的喉結核。

誤診原因分析：①缺乏典型的臨床表現：喉結核病變類型多樣，包括浸潤型、潰瘍型、增生型，病變可侵犯杓狀軟骨、會厭軟骨、聲帶、室帶、喉室、聲門下、杓間區、杓狀會厭襞等處，病變黏膜蒼白水腫或潰瘍糜爛、軟骨缺損、瘢痕粘連、息肉形成、杓狀軟骨或聲帶活動障礙等，因此易被誤診為喉部普通炎癥或新生物。②大多數患者就診是以咽喉部局部癥狀，而肺結核等原發灶多數癥狀較輕，不易引起臨床醫師的注意，只考慮到常見病，導致誤診。③診斷思維局限：耳鼻咽喉科醫師往往只注意?？魄闆r，忽略對病史的分析和全身檢查。本組有8例X線胸片有異常改變，但確診前忽略了肺部檢查，本組有1例男性患者、咳嗽、咳痰、咽喉部疼痛伴吞咽痛、發熱，在當地住院誤診為急性會厭炎，抗炎治療已經20余天，且病情逐漸加重；1個月間先后在3個醫院就診，均按會厭炎、急性喉炎給予抗炎和糖皮質激素治療，無效；后轉入我院門診，最終經X線胸片及會厭部活檢確診為喉結核。④喉結核多繼發于肺結核，一部分患者以咳嗽、咳痰為首發或主要癥狀，先就診于內科，使耳鼻咽喉科醫師對繼發的喉結核無從獲取相關信息也是導致誤診的原因之一。⑤結核菌本身變異：如L型桿菌的出現增加了診斷的難度，同時也導致喉結核癥狀不典型。⑥咽喉部疼痛的多見原因是非特異性炎癥，由于對激素、部分大環內酯類及喹諾酮類抗生素有一定效果而對疾病未作進一步的分析和相關檢查，如X線胸部攝片、喉鏡檢查、病檢及PPD試驗等。

綜上所述，喉結核早期臨床表現不典型，為避免誤診，要求詳細詢問病史、全面體格檢查、注意篩選可疑病例，對進行性聲嘶、咽喉部疼痛為癥狀的患者不能用固定思維方式進行診斷、治療。尤其需要與下列疾病相鑒別：①慢性喉炎、非特異性喉炎：早期喉結核常有聲嘶，伴輕度咽痛或吞咽疼痛，喉鏡檢查見喉腔黏膜充血、聲帶黏膜充血水腫，與慢性喉炎、非特異性喉炎很難區別。因此，對擬診為上述炎性病變患者進行常規治療2周以上無效時，要警惕有喉結核的可能，應進行PPD、X線胸片、喉鏡、喉局部病理檢查，以便早日確診；②喉癌：喉癌患者早期癥狀可表現為喉腔黏膜及聲帶慢性炎癥的過程，其病史也可較長，與喉結核早期癥狀及表現可能一致。因此，對二者鑒別不能單純依靠病史、癥狀和喉鏡檢查，應進行全面細致的檢查及定期檢查?；顧z是確診的重要手段，活檢時應從不同部位多次進行，以防誤診、漏診。喉部結核瘤、增生性肉芽組織與喉部腫瘤在外觀上相似，故應進行活檢，必要時須反復多次深部取材；③喉麻風、喉梅毒：通過活檢與喉結核鑒別，喉麻風可見麻風結節，在黏膜下找到麻風桿菌；喉梅毒可見樹膠腫，血管炎病變及梅毒螺旋體，血清試驗呈陽性。

參考文獻

1 孫炳英.喉結核變異.耳鼻喉學報，1996，8(3):144.

2 張益發，劉建軍.喉結核10例的臨床新特征.臨床耳鼻咽喉雜志，1989，7(2):107.