右半結腸癌誤診為闌尾炎臨床３０例診治分析

130031長春醫學高等專科學校外科教研室1

130000長春市中心醫院普外科2

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摘 要 目的：探討導致右半結腸癌誤診為闌尾炎的原因，以減少誤診率。方法：統計分析30例誤診右半結腸癌的診治經過。結論：右半結腸腔粗大，癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環狀狹窄，故不常發生梗阻，但癌體表面易破潰、出血、壞死致腹膜炎，右下腹呈局限性腹膜刺激征，易誤診。伴發闌尾炎表現的右半結腸癌易誤診為單純性闌尾炎、慢性闌尾炎或闌尾膿腫。要提高對本病的認識，特別要排除常見并發癥，減少誤診率，早診斷，早治療，提高生存率。

關鍵詞 右半結腸癌 闌尾炎 誤診

資料與方法

一般資料：本組患者30例，男18例，女12例；年齡52～60歲，平均56歲。腫瘤部位：乙狀結腸18例(60%)，回盲部8例(27%)，升結腸3例（10%），結腸肝曲1例（3%）。病理診斷及分期：①結腸：腺癌14例(47%)，黏液性腺癌3例(10%)，未分化腺癌13例(43%)。②闌尾：急性單純性闌尾炎12例(40%)，急性化膿性闌尾炎8例(27%)，壞疽性闌尾炎6例(20%)，慢性闌尾炎4例(13%)。③分期：Dukes'B1期5例(17%)，B2期8例(27%)，C1期10例(33%)，C2期5例(17%)，D期2例(6%)。

影像學特征：①腸管非環形黏膜破壞、偏心性狹窄；②系膜腫脹，腫塊形成；③腹膜模糊，腹壁腫脹及腫塊形成；④右腎前筋膜增厚；⑤受侵肝臟與癌灶粘連，腫塊形成；⑥右腰大肌腫脹。右半結腸癌的病灶具有侵犯周圍多種結構的重要特點。右半結腸癌一旦浸出漿膜，則可不同程度的首先侵犯一定的組織器官，特別是與其毗鄰的組織器官，因此，鋇劑檢查出現直接或間接提示性征象時，應行CT掃描，進一步確定受侵的范圍和程度。

本組臨床上均有右下腹痛或轉移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、畏寒、低熱。查體：右下腹麥氏點均有壓痛，反跳痛較輕。實驗室檢查：血常規白細胞均有不同程度升高，血紅蛋白有輕度下降。

24例臨床上誤診為急性闌尾炎，行急診手術，其中22例術中發現有右半結腸腫瘤，冰凍切片證實為右半結腸癌，行右半結腸切除術；2例術中未發現右半結腸腫瘤，僅行單純闌尾切除，術后半年患者再次入院，診斷為右半結腸癌，行右半結腸切除術。4例誤診為慢性闌尾炎。治療1個月后，行手術治療，其中2例術中發現右半結腸癌與慢性闌尾炎并存，行右半結腸切除術；1例僅行闌尾切除術，術后4個月診斷為右半結腸癌行右半結腸切除術；1例僅行闌尾切除術，術后4個月仍有右下腹隱痛不適，且有貧血、消瘦等癥狀，經纖維結腸鏡檢查，診斷為右半結腸癌，行右半結腸切除術。2例誤診為闌尾膿腫。B超或彩超示：右下腹麥氏點有混合性包塊，均行抗炎等治療，經治療后右下腹包塊均有不同程度的縮小，但無1例包塊消失，行纖維結腸鏡檢查，診斷為回盲部癌，行右半結腸切除術。

結 果

全組30例最后皆診斷為右半結腸癌，最后均采用以手術為主的綜合治療。其中25例行右半結腸切除術，5例行腫瘤姑息切除術，無1例出現術中死亡。術后均采用5-氟尿嘧啶、四氫葉酸全身化療6個療程，隨訪1～5年，3年生存率75%，5年生存率65%。

討 論

右半結腸癌的臨床特點：右半結腸癌癌體多呈腫塊型，淋巴轉移是其轉移和擴散的主要方式。以慢性中毒癥狀、貧血和腹部腫塊為主，早期癥狀較為隱匿，易被忽視，到出現明顯臨床癥狀多已到中晚期。部分盲腸癌及升結腸癌以闌尾炎為首發癥狀就診，表現為急性或慢性闌尾炎，極易誤診，其伴發闌尾炎機制：①結腸癌可造成腸腔壓力升高，導致闌尾血運發生障礙；②腫瘤直接浸潤闌尾造成梗阻，使腔內分泌液積聚，發生闌尾炎癥；③腫瘤周圍炎癥的波及，導致闌尾黏膜損傷。

導致右半結腸癌誤診原因：病人方面的原因：①病人缺乏必要的腸癌醫學知識，對右半結腸癌缺乏應有的警惕性。不重視早期臨床癥狀。②部分患者畏懼檢查時器械所帶來的痛苦，拒絕做進一步檢查。醫生方面的原因：①缺乏對早期癥狀的認識與科學分析及對右半結腸癌常見并發癥認識。本組病例中，病人臨床表現均為伴發癥狀明顯，僅滿足于伴發癥狀的診斷，忽略了右半結腸癌的存在致誤診。②重視高危人群的診斷，有疑問可行纖維結腸鏡或鋇灌腸檢查，不應滿足于一般性診斷。③缺乏全面細致的體格檢查，當出現右下腹痛癥狀，出現右下腹麥氏點壓痛、反跳痛時，僅滿足于闌尾炎診斷，未及時發現右下腹包塊，即使發現右下腹包塊亦只考慮闌尾炎膿腫，忽略了右半結腸癌的存在。在術中由于結腸癌與闌尾炎并存，故術中如見闌尾病理改變不明顯，應認真檢查結腸。對闌尾切除術后癥狀復現，無緩解或反而加劇者，應想到結腸癌的可能。

減少誤診的措施：①凡40歲以上有下列任何一種表現者應視為高危人群：直系親屬中有結直腸癌病史；大便隱血試驗持續陽性；有大便習慣改變或有腹瀉便秘交替史；原因不明的貧血、周身乏力、消瘦者；腹部持續性隱痛、腹脹、對癥治療無好轉者；結腸部位有腫塊；具有下列5項中的2項以上者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎病史和精神創傷病史。②對于右下腹可觸及包塊患者，不要輕易下闌尾膿腫診斷，行抗炎治療同時做纖維結腸鏡或鋇灌腸檢查。③做闌尾手術時應常規做右半結腸探查，注意有無硬塊。如有硬塊，應做病理切片檢查。④若闌尾切除術后，出現反復腹痛、腹脹、消瘦、貧血或右下腹包塊者，不能簡單地把術后出現一些消化道癥狀簡單歸結為胃腸功能紊亂或腸粘連等。應做纖維結腸鏡或鋇灌腸等檢查。⑤抗感染治療后，復查B超，若腫塊未見縮小甚或增大，應想到結腸癌的可能。不應停留在膿腫對抗生素是否敏感的問題上而反復更換抗生素種類，以至于拖延數周，至切開膿腫時才發現問題。

總之，只要提高對本病的警惕性，科學分析并能采用有效的檢查方法，排除并發癥的存在，就能提高準確診斷率。

參考文獻

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3 田波.中華現代外科學雜志，2006，3:1.